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公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 医療安全情報

記事数:68

"公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 医療安全情報医療安全情報を掲載し、看護師に知ってもらうことで日々のケアでの注意喚起を促すために掲載しています。※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業(厚生労働省補助事業)において収集された事例をもとに、当事業の一環として専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。当事業の趣旨等の詳細については、当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。  http://jcqhc.or.jp/html/accident.htm#med-safe ※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

「公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 医療安全情報」の記事一覧

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徐放性製剤の粉砕投与

徐放性製剤を粉砕して投与した事例が4件報告されています(集計期間:2014年1月1日~2019年11月30日)。この情報は、第53回報告書「分析テーマ」で取り上げた内容をもとに作成しました。 徐放性製剤を粉砕して投与したことにより体内に有効成分が急速に吸収され、患者

2020/1/16

車椅子のフットレスト による外傷

 医療者が患者を支えて車椅子へ、または車椅子から移乗した際、患者の下肢がフットレストに接触して外傷を生じた事例が18件報告されています(集計期間:2014年1月1日~2018年12月31日)。この情報は、第54回報告書「分析テーマ」で取り上げた内容をもとに作成しました。

2019/3/13

患者搬送中の接触

 患者の搬送中に起こった事例が2件報告されています。2件とも点滴台が院内の施設の上壁に接触したことによる事例です。(集計期間:2004年10月1日~2007年3月31日、第9回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。 患者を搬送する際、天井などの上壁に接触し

2019/3/6

誤った患者への輸血

 輸血療法施行時に患者を誤った事例が8件報告されています。(集計期間:2004年10月1日~2007年6月30日。第9回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。 報告事例のうち6件は、輸血用血液製剤を接続する際に、患者と使用すべき製剤の照合を最終的に行わなか

2019/2/27

MRI検査室への磁性体 (金属製品など)の持ち込み

 MRI検査室内への磁性体(金属製品など)の持ち込みに伴う事故が2件報告されています(集計期間:2004年10月1日~2007年3月31日、第9回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。 MRI検査室には、患者および医療従事者が磁性体(金属製品など)を持ち込

2019/2/20

製剤の総量と有効成分の量の間違い

 製剤の総量と有効成分の量との誤認による事例が4件報告されています(集計期間:2004年10月1日~2007年3月31日、第8回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。 内服薬処方において、製剤の総量と有効成分の量との誤認に起因する過量投与が報告されています

2019/2/13

手術部位の左右の取り違え

 手術部位の左右を取り違えた事例が9件報告されています(集計期間:2004年10月1日~2006年12月31日、第8回報告書に一部を掲載)。   左右を取り違えた事例の多くは、手術部位のマーキングが適切になされなかった事例です。 事 例 1

2019/2/6

小児の輸液の血管外漏出

 薬剤添付文書上、輸液の血管外漏出に関する危険性の言及の有無にかかわらず、小児に対する点滴実施の際、輸液の血管外漏出により、何らかの治療を要した事例が9件報告されています(集計期間:2004年10月1日~2007年2月28日、第8回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を

2019/1/30

インスリン単位の誤解

 インスリン過量投与に伴い低血糖をきたした事例が6件報告されています(集計期間:2004年10月1日~2006年12月31日、第4回および第6回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。そのうち、「単位」を「mL」と誤解した事例が報告されています。 インスリン

2019/1/23

入浴介助時の熱傷

 「療養上の世話」において熱傷をきたした事例が15件報告されています(集計期間:2004年10月~2006年12月31日、第5回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。 報告事例のうち、入浴介助の際、湯の温度を直前に確認しなかったことにより熱傷をきたした事例

2019/1/16

薬剤の取り違え

 薬剤の名称が類似していることにより、取り違えた事例が7件報告されています(集計期間:2004年10月1日~2006年12月31日、第3回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。 薬剤の名称が類似していることによる取り違えが報告されていま

2019/1/9

2006年から2008年に提供した医療安全情報

2009年にも類似事例が発生しています No.3 グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔~グリセリン浣腸に伴い直腸穿孔などをきたした事例~ 2件  患者は、検査前に予定されていた浣腸を実施するために看護師とともに車椅子でトイレに行った。看護師は、患者に立位(前傾姿勢

2019/1/3

清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え

 手術・検査等の清潔野において、準備された注射器の識別を誤り、薬剤を取り違えた事例が5件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2009年11月30日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」(P141)に一部を掲載)。 清潔野において、準備された注射器の

2019/1/3

「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ

 「スタンバイ」のまま患者に人工呼吸器を装着したため、換気されなかった事例が4件報告されています(集計期間:2006年1月1日~2009年10月30日、第18回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載)。 「スタンバイ」の状態では、換気が行われていません。

2019/1/3

コンセントの容量(定格電流)を超えた医療機器や電気機器等の接続

 コンセントの容量(定格電流)を超えて医療機器や電気機器等を接続した事例が5件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2010年5月31日、第11回報告書「共有すべき医療事故情報」(P130)に一部を掲載)。 コンセントの容量(定格電流)を超えて医療機器や

2019/1/3

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