2006年から2008年に提供した医療安全情報

No.4　薬剤の取り違え ～薬剤の名称が類似していることにより取り違えた事例～　3件

No.6　インスリン単位の誤解 ～インスリン過量投与に伴い低血糖をきたした事例～　4件

No.7　小児の輸液の血管外漏出～薬剤添付文書上、輸液の血管外漏出に関する危険性の言及の有無にかかわらず、小児に対する点滴実施の際、輸液の血管外漏出により、何らかの治療を要した事例～　7件

No.8　手術部位の左右の取り違え～手術部位の左右を取り違えた事例～　4件

No.9　製剤の総量と有効成分の量の間違い ～製剤の総量と有効成分の量とを誤認した事例～　1件

No.10　MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み～MRI検査室内へ磁性体（金属製品など）を持ち込んだ事例～　5件

No.11　誤った患者への輸血～輸血用血液製剤を接続する際に、患者と使用すべき製剤の照合を最終的に行わなかった事例～　2件

No.14　間違ったカテーテル・ドレーンへの接続～複数のカテーテル・ドレーンが留置されている患者において、輸液等を間違って接続した事例～　2件

No.15　注射器に準備された薬剤の取り違え～手術・処置等の際、複数の注射器にそれぞれ薬剤名を表示して準備していたにも関わらず、確認を怠ったことにより、取り違えた事例～　3件

No.17　湯たんぽ使用時の熱傷～湯たんぽを使用した際、熱傷をきたした事例～　1件

No.18　処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い～処方表記の解釈の違いにより薬剤量を間違えた事例～　1件

No.20　伝達されなかった指示変更～関連する部署に指示変更が伝わらなかったため、変更前の指示が実施された事例～　3件

No.22　化学療法の治療計画の処方間違い～処方間違いにより腫瘍用薬を非投与日に投与した事例～　2件

No.23　処方入力の際の単位間違い～処方入力の際、薬剤の単位を間違えたことにより過量投与した事例～　3件