個別テーマについての検討状況｜第5回報告書（2006年1月〜3月）③

公益財団法人日本医療機能評価機構

　第3回報告書（注1）では「グリセリン浣腸により腸管穿孔を生じたと考えられる事例」を分析班において広く共有すべき事例であると考え、情報提供を行った。社団法人日本看護協会は平成18年2月「立位による浣腸実施の事故報告」を、緊急安全情報として提供している。
　

　平成18年1月1日から平成18年3月31日の間に報告された医療事故事例のうち、浣腸に関連するものは1件であり、「患者の希望により、トイレにおいて立位でグリセリン浣腸を実施した後、腸管穿孔を起こした」事例であった。
　

　本報告書では、第17回ヒヤリ・ハット事例収集（注2）において報告された医療処置に関連したヒヤリ・ハット事例の中でも、浣腸に関連した記述情報の主な事例3件を図表Ⅲ-8に示す。

図表Ⅲ - ８　ヒヤリ・ハット事例　記述情報（浣腸）

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