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【連載】公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 分析テーマ

個別テーマについての検討状況|第5回報告書(2006年1月〜3月)③

  • 公開日: 2010/1/1
  • 更新日: 2020/3/26

【3】医療処置に関連した医療事故

 第3回報告書(注1)では「グリセリン浣腸により腸管穿孔を生じたと考えられる事例」を分析班において広く共有すべき事例であると考え、情報提供を行った。社団法人日本看護協会は平成18年2月「立位による浣腸実施の事故報告」を、緊急安全情報として提供している。
 
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(1)医療処置に関連した医療事故の現状 

 平成18年1月1日から平成18年3月31日の間に報告された医療事故事例のうち、浣腸に関連するものは1件であり、「患者の希望により、トイレにおいて立位でグリセリン浣腸を実施した後、腸管穿孔を起こした」事例であった。
 

(2)医療処置に関連したヒヤリ・ハット事例の現状

 本報告書では、第17回ヒヤリ・ハット事例収集(注2)において報告された医療処置に関連したヒヤリ・ハット事例の中でも、浣腸に関連した記述情報の主な事例3件を図表Ⅲ-8に示す。

図表Ⅲ - 8 ヒヤリ・ハット事例 記述情報(浣腸)


参照:第5回報告書(PDF形式)医療処置に関連した医療事故
情報提供:公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部


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【3】医療処置に関連した医療事故  第3回報告書(注1)では「グリセリン浣腸により腸管穿孔を生じたと考えられる事例」を分析班において広く共有すべき事例であると考え、情報提供を行った。社団法人日本看護協会は平成18年2月「立位による浣腸実施の事故報告」を、緊急安全情報とし

2010/1/1