「公益財団法人 日本医療機能評価機構」の記事一覧

徐放性製剤を粉砕して投与した事例が４件報告されています（集計期間：２０１４年１月１日～２０１９年１１月30日）。この情報は、第５３回報告書「分析テーマ」で取り上げた内容をもとに作成しました。 徐放性製剤を粉砕して投与したことにより体内に有効成分が急速に吸収され、患者

　医療者が患者を支えて車椅子へ、または車椅子から移乗した際、患者の下肢がフットレストに接触して外傷を生じた事例が18件報告されています（集計期間：2014年1月1日～2018年12月31日）。この情報は、第54回報告書「分析テーマ」で取り上げた内容をもとに作成しました。

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成18年1月1日から平成18年3月31日の間に報告された医療機器に関連した医療事故21件のうち、人工呼吸器に関連した事例ついて分析を行った。 （1）人工呼吸器に関連した医療事故の現状 　医療機器

　患者の搬送中に起こった事例が2件報告されています。2件とも点滴台が院内の施設の上壁に接触したことによる事例です。（集計期間：2004年10月1日～2007年3月31日、第9回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 患者を搬送する際、天井などの上壁に接触し

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成18年1月1日から平成18年3月31日の間に報告された医療事故事例のうち「事故の概要」の中から「薬剤」のコードで選択されていたもの、及びそれ以外のコードが選択されていたものの中から、その報告内容が薬剤に関連するのものであった20件

　輸血療法施行時に患者を誤った事例が8件報告されています。（集計期間：2004年10月1日～2007年6月30日。第9回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 報告事例のうち6件は、輸血用血液製剤を接続する際に、患者と使用すべき製剤の照合を最終的に行わなか

4） 医療処置に関連した医療事故 　第3回報告書では、医療処置(グリセリン浣腸)により腸管穿孔を生じたと考えられる事例が6件報告されており、分析班等において広く共有すべき事例であると考え、事例の概要を示し情報提供を行ったところである(注)。 　現在、ヒ

　MRI検査室内への磁性体（金属製品など）の持ち込みに伴う事故が2件報告されています（集計期間：2004年10月１日～2007年3月31日、第9回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 MRI検査室には、患者および医療従事者が磁性体（金属製品など）を持ち込

3）医療機器の使用に関連した医療事故 　医療機器の使用に関連した医療事故については、引き続き人工呼吸器に関する医療事故の分析を行っている。 　平成17年10月1日から同年12月31日までに報告された医療機器の使用に関する事故事例のうち、人工呼吸器に関する事例は

　製剤の総量と有効成分の量との誤認による事例が4件報告されています（集計期間：2004年10月１日～2007年3月31日、第8回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 内服薬処方において、製剤の総量と有効成分の量との誤認に起因する過量投与が報告されています

薬剤に関連した医療事故 　平成17年10月1日から同年12月31日の間に報告された医療事故事例のうち、薬剤に関連するものは29件であった。この29件のうち、照会中の事例1件とヒヤリ・ハットに相当する事例6件を分析対象から除き、残りの22件について分析を行った。このう

　手術部位の左右を取り違えた事例が9件報告されています（集計期間：2004年10月1日～2006年12月31日、第8回報告書に一部を掲載）。 　 左右を取り違えた事例の多くは、手術部位のマーキングが適切になされなかった事例です。 事 例 1

1) 手術における異物残存 (1)分析の現況 　平成17年10月1日から同年12月31日までに、新たに報告のあった手術における異物残存に関する医療事故事例は9件であった(図表III-1)。 　異物の残存が発見された事例を、第2回報告書(注

　薬剤添付文書上、輸液の血管外漏出に関する危険性の言及の有無にかかわらず、小児に対する点滴実施の際、輸液の血管外漏出により、何らかの治療を要した事例が9件報告されています（集計期間：2004年10月1日～2007年2月28日、第8回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を

3）医療機器の使用に関連した医療事故 　医療機器の使用に関連した医療事故については、人工呼吸器に関する事例の分析を行っている。 　平成17年7月1日から平成17年9月30日までに報告された医療機器の使用に関する事故事例のうち、人工呼吸器に関する報告は3件であっ