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"公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 医療安全情報医療安全情報を掲載し、看護師に知ってもらうことで日々のケアでの注意喚起を促すために掲載しています。※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。当事業の趣旨等の詳細については、当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。 http://jcqhc.or.jp/html/accident.htm#med-safe ※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
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グリセリン浣腸に伴い直腸穿孔などをきたした事例が7件報告されています（集計期間：2004年10月1日～2006年9月30日、第3回、第5回および第7回報告書「共有すべき医療事故情報」に掲載）。 報告事例7件のうち、立位前屈で実施した事例が6件あります。
抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴い骨髄抑制をきたした事例が報告されています（集計期間：2004年10月～2006年9月30日、第3回および第7回報告書「共有すべき医療事故情報」に掲載）。 抗リウマチ剤として使用されるメトトレキサートは、休薬期間が必要
インスリン過剰投与に伴い低血糖をきたした事例が6件報告されています（集計期間：2004年10月～2006年9月30日、第4回および第6回報告書「共有すべき医療事故情報」に掲載）。そのうち、バイアルの「100単位/ml」という表示の誤認に起因する事例が報告されています。
救急カートに配置された薬剤を取り出す際に、別の薬剤と取り違えた事例が3件報告されています（集計期間：2008年1月1日～2012年2月29日、第22回報告書「個別のテーマの検討状況」（P101）に一部を掲載）。 救急カートに配置された薬剤に、それぞれ薬剤名のラベ
ワルファリンカリウムを使用していた患者の内服状況や凝固機能に関する情報の把握がなされていないため、観血的処置により出血が誘発された事例が5件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2010年12月31日、第20回報告書「個別のテーマの検討状況」一部を掲載）。
抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制を医療安全情報No.2（2007年1月）で情報提供いたしました。その後、再び類似の事例が2件報告されていますので、再度、情報提供いたします（集計期間：2006年10月1日～2010年6月30日）。 抗リウマ
手術部位の左右の取り違えを医療安全情報No.8（2007年7月）で情報提供いたしました。その後、再び類似の事例が21件報告されていますので、再度、情報提供いたします（集計期間：2007年1月1日～2010年11月30日）。 手術部位の左右を取り違えた事例が再び報
清拭の際、ビニール袋に準備した熱いタオルが患者の身体にあたり、熱傷をきたした事例が4件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2010年7月31日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 清拭の際、ビニール袋に準備した熱いタオルにより熱
患者の体内に植込まれた医療機器の確認が不十分なまま、MRI検査を実施した事例が7件報告されています（集計期間：2008年1月1日～2011年11月30日、第9回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 患者の体内に植込まれた医療機器の確認が不十分なまま、
電気メス等の使用の際に、電気メスペンシルを収納ケースに収納していなかったことにより、熱傷をきたした事例が9件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年8月31日、第14回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 電気メスペンシルを収納ケー
酸素ボンベ等の残量の確認に関連した事例が6件報告されています。（集計期間：2007年1月1日～2010年9月30日、第17回報告書「共有すべき医療事故情報」（P183）一部を掲載）。 移動の際に使用した酸素ボンベの残量がゼロになったため、患者の呼吸状態に影響があ
医療用医薬品の添付文書上、併用禁忌（併用しないこと）として記載のある薬剤を併用した事例が2件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年10月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 医療用医薬品の添付文書上、併用禁忌（併用
歯科において、抜歯部位を取り違えた事例が11件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2010年7月31日、第15回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 抜歯する部位を取り違えた事例が報告されています。 事 例 1 歯科医師は
皮下用ポートが埋め込まれている患者において、カテーテルの断裂が起きた事例が24件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年7月31日、第21回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 皮下用ポート及びカテーテルの断裂の兆候として、注入開始
予防接種ワクチンを接種した際に、有効期間が過ぎたワクチンを使用した事例が5件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年9月30日、第23回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 有効期間が過ぎた予防接種ワクチンを接種した事例が報告されて
