徐放性製剤を粉砕して投与した事例が４件報告されています（集計期間：２０１４年１月１日～２０１９年１１月30日）。この情報は、第５３回報告書「分析テーマ」で取り上げた内容をもとに作成しました。 徐放性製剤を粉砕して投与したことにより体内に有効成分が急速に吸収され、患者

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成18年1月1日から平成18年3月31日の間に報告された医療機器に関連した医療事故21件のうち、人工呼吸器に関連した事例ついて分析を行った。 （1）人工呼吸器に関連した医療事故の現状 　医療機器

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成18年1月1日から平成18年3月31日の間に報告された医療事故事例のうち「事故の概要」の中から「薬剤」のコードで選択されていたもの、及びそれ以外のコードが選択されていたものの中から、その報告内容が薬剤に関連するのものであった20件

4） 医療処置に関連した医療事故 　第3回報告書では、医療処置(グリセリン浣腸)により腸管穿孔を生じたと考えられる事例が6件報告されており、分析班等において広く共有すべき事例であると考え、事例の概要を示し情報提供を行ったところである(注)。 　現在、ヒ

3）医療機器の使用に関連した医療事故 　医療機器の使用に関連した医療事故については、引き続き人工呼吸器に関する医療事故の分析を行っている。 　平成17年10月1日から同年12月31日までに報告された医療機器の使用に関する事故事例のうち、人工呼吸器に関する事例は

薬剤に関連した医療事故 　平成17年10月1日から同年12月31日の間に報告された医療事故事例のうち、薬剤に関連するものは29件であった。この29件のうち、照会中の事例1件とヒヤリ・ハットに相当する事例6件を分析対象から除き、残りの22件について分析を行った。このう

1) 手術における異物残存 (1)分析の現況 　平成17年10月1日から同年12月31日までに、新たに報告のあった手術における異物残存に関する医療事故事例は9件であった(図表III-1)。 　異物の残存が発見された事例を、第2回報告書(注

3）医療機器の使用に関連した医療事故 　医療機器の使用に関連した医療事故については、人工呼吸器に関する事例の分析を行っている。 　平成17年7月1日から平成17年9月30日までに報告された医療機器の使用に関する事故事例のうち、人工呼吸器に関する報告は3件であっ

2）薬剤に関連した医療事故 　平成17年7月1日から平成17年9月30日の間に報告された医療事故事例のうち、薬剤に関連するものは24件であった。この24件のうち、薬理作用の結果として知られる副作用によって発生したと考えられる事例及び照会中の事例4件とヒヤリ・ハットに

１） 手術における異物残存 平成17年7月1日から平成17年9月30日までに、新たに報告のあった手術における異物残存は5件であった。平成16年10月1日から平成17年9月30日の1年間では23件の報告があった（表1）。 　異物残存が発見されたの

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成19年7月1日から平成19年9月30日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等（シリンジポンプを含む、以下省略）に関連した事例について分析を行った。 　 （1）人工

【4】リハビリテーションに関連した医療事故 　平成19年1月1日から平成19年12月31日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事

２）薬剤に関連した医療事故 　平成16年10月1日から平成17年6月30日の間に報告された事故事例889事例のうち、「事故の概要」において「薬剤」にコーディングされた事例は46件であった（表4）。 　さらに記述情報等も利用して薬物に関連した事故

手術等における異物残存 　平成16年10月1日から平成17年6月30日の間に治療・処置等における異物残存の事例が22件報告されている。今回はその中でも事例が集積してきた手術場面での異物残存に18件の関する分析を行った。このうち2件については訪問調査を行った。 なお

手術等における異物残存 　報告された事故事例のうち、手術等における異物残存に関するものは平成16年10月から平成17年3月までの6ヶ月間で16件であった。このうち、5件の事例については個別医療機関に調査を行い情報収集した。 　異物の内容としては、ガーゼ（2