「公益財団法人 日本医療機能評価機構」の記事一覧

　インスリン過量投与に伴い低血糖をきたした事例が6件報告されています（集計期間：2004年10月1日～2006年12月31日、第4回および第6回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。そのうち、「単位」を「mL」と誤解した事例が報告されています。 インスリン

2）薬剤に関連した医療事故 　平成17年7月1日から平成17年9月30日の間に報告された医療事故事例のうち、薬剤に関連するものは24件であった。この24件のうち、薬理作用の結果として知られる副作用によって発生したと考えられる事例及び照会中の事例4件とヒヤリ・ハットに

　「療養上の世話」において熱傷をきたした事例が15件報告されています（集計期間：2004年10月～2006年12月31日、第5回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 報告事例のうち、入浴介助の際、湯の温度を直前に確認しなかったことにより熱傷をきたした事例

１） 手術における異物残存 平成17年7月1日から平成17年9月30日までに、新たに報告のあった手術における異物残存は5件であった。平成16年10月1日から平成17年9月30日の1年間では23件の報告があった（表1）。 　異物残存が発見されたの

　薬剤の名称が類似していることにより、取り違えた事例が7件報告されています（集計期間：2004年10月1日～2006年12月31日、第3回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 薬剤の名称が類似していることによる取り違えが報告されていま

　手術・検査等の清潔野において、準備された注射器の識別を誤り、薬剤を取り違えた事例が5件報告されています。（集計期間：2006年1月１日～2009年11月30日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」（P141）に一部を掲載）。 清潔野において、準備された注射器の

　「スタンバイ」のまま患者に人工呼吸器を装着したため、換気されなかった事例が4件報告されています（集計期間：2006年1月1日～2009年10月30日、第18回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 「スタンバイ」の状態では、換気が行われていません。

　コンセントの容量（定格電流）を超えて医療機器や電気機器等を接続した事例が5件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2010年5月31日、第11回報告書「共有すべき医療事故情報」（P130）に一部を掲載）。 コンセントの容量（定格電流）を超えて医療機器や

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成19年7月1日から平成19年9月30日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等（シリンジポンプを含む、以下省略）に関連した事例について分析を行った。 　 （1）人工

【4】リハビリテーションに関連した医療事故 　平成19年1月1日から平成19年12月31日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事

2009年にも類似事例が発生しています No.3　グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔～グリセリン浣腸に伴い直腸穿孔などをきたした事例～　2件 　患者は、検査前に予定されていた浣腸を実施するために看護師とともに車椅子でトイレに行った。看護師は、患者に立位（前傾姿勢

２）薬剤に関連した医療事故 　平成16年10月1日から平成17年6月30日の間に報告された事故事例889事例のうち、「事故の概要」において「薬剤」にコーディングされた事例は46件であった（表4）。 　さらに記述情報等も利用して薬物に関連した事故

　グリセリン浣腸に伴い直腸穿孔などをきたした事例が7件報告されています（集計期間：2004年10月1日～2006年9月30日、第3回、第5回および第7回報告書「共有すべき医療事故情報」に掲載）。 報告事例7件のうち、立位前屈で実施した事例が6件あります。

手術等における異物残存 　平成16年10月1日から平成17年6月30日の間に治療・処置等における異物残存の事例が22件報告されている。今回はその中でも事例が集積してきた手術場面での異物残存に18件の関する分析を行った。このうち2件については訪問調査を行った。 なお

　抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴い骨髄抑制をきたした事例が報告されています（集計期間：2004年10月～2006年9月30日、第3回および第7回報告書「共有すべき医療事故情報」に掲載）。 抗リウマチ剤として使用されるメトトレキサートは、休薬期間が必要