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"公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 医療安全情報医療安全情報を掲載し、看護師に知ってもらうことで日々のケアでの注意喚起を促すために掲載しています。※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。当事業の趣旨等の詳細については、当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。 http://jcqhc.or.jp/html/accident.htm#med-safe ※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。
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2011年1月～12月に医療安全情報No.50～No.61を毎月1回提供いたしました。今一度ご確認ください。 No.50 手術部位の左右の取り違え（第2報） 脳挫傷後、CTの結果、右前頭部に急性硬膜下血腫を伴う脳ヘルニアと診断し、緊急手術とな
B型肝炎ウイルスキャリアの母親から生まれた児に対し、出生直後の抗HBsヒト免疫グロブリン（HBIG）投与のみが行われ、B型肝炎ワクチン（HBワクチン）投与が行われなかった事例が6件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2010年10月31日、第20回報告書「個
患者が薬剤を内服する際に、誤ってPTPシートから出さずに薬剤を服用した事例が14件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年6月30日、第23回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 薬剤を内服する際に、PTPシートから出すことなく服用した事
MRI検査の際に、患者の皮膚と皮膚が接触していたため体の一部に高周波電流のループが生じ、熱傷に至った事例が5件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年5月31日、第22回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 MRI検査の際、皮膚と皮
2010年にも類似事例が発生しています No.1 インスリン含量の誤認～バイアルの「１００単位／ｍL」という表示を誤認し、過量投与に伴い低血糖をきたした事例～ 1件 医師は、インスリン静脈内持続投与の際、「ヒューマリンR50単位＋生食50ml（1単位＝1ml）1ml
病理診断において、検体取り違えの事例のうち、別の患者の検体と取り違えた事例が6件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年2月28日、第22回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 病理診断において、別の患者の検体と取り違えた事例が報告
人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に、気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた事例が２3件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年3月31日、第15回、第17回および第19回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 人工呼吸
画像検査を行った際、画像診断報告書が報告されているにもかかわらず、内容を確認しなかったため、想定していなかった診断に気付かず、治療の遅れを生じた可能性のある事例が3件報告されています。（集計期間：2008年1月1日～2011年12月31日、第26回報告書「個別のテーマの
2010年1月～12月に医療安全情報No.38～No.49を毎月1回提供いたしました。今一度ご確認ください。 No.38 清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え 心臓カテーテル検査施行時、清潔野には識別情報のない2つのビーカーにヘパリ
入院の際、持参薬の確認が不十分であったため、患者の治療に影響があった事例が9件報告されています（集計期間：2006年１月１日～2009年12月31日、第10回報告書「個別のテーマの検討状況」（P60）に一部を掲載）。 入院の際、持参薬の確認が不十分であったため、
2009年1月～12月に医療安全情報No.26～No.37を毎月1回提供いたしました。今一度ご確認ください。 No.27 口頭指示による薬剤量間違い 医師Aは患者にケタラールを3mg（0.3mL）/ｈ持続静脈投与を意図して、「時間当た
全身麻酔による手術終了後、静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）を意図せず投与し呼吸抑制をきたした事例が3件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2009年8月31日、第17回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載） 手術終了後
患者にガベキサートメシル酸塩を投与する際、輸液が血管外に漏出し何らかの治療を要した事例が8件報告されています。そのうち、添付文書の「用法・用量に関する使用上の注意」に記載されている濃度を超えて使用した事例が6件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2009年
電気メスの使用により薬剤に引火し、患者に熱傷をきたした事例が4件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2009年7月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 電気メスの使用による薬剤の引火の事例が報告されています。
処方表記の解釈の違いによる薬剤量の間違いを医療安全情報No.18（2008年5月）で情報提供いたしました。その後、再び類似の事例が1件報告されていますので、再度、情報提供いたします。（集計期間：2008年4月1日～2010年2月28日） 「3×」や「分3」の表記
