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【連載】公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 分析テーマ

個別テーマについての検討状況|第8回報告書(2006年10月〜12月)②

  • 公開日: 2010/1/1
  • 更新日: 2020/3/26

【2】医療機器の使用に関連した医療事故

 平成18年10月1日から平成18年12月31日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等(シリンジポンプを含む、以下省略)に関連した事例について分析を行った。
 

(1)人工呼吸器に関連した医療事故の現状

 人工呼吸器に関連した医療事故は4件であった。分類別に見ると、電源に関する事例が1件、呼吸器回路が外れた事例が2件、設定・操作部に関連した事例が1件であった。その概要を図表Ⅲ-9に示す。
 
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図表Ⅲ-9人工呼吸器に関連した医療事故事例の概要
 

(2)輸液ポンプ等に関連した医療事故の現状

 輸液ポンプ等に関連した医療事故は4件であった。発生過程別に見ると、観察管理に関する事例が3件であった。その概要を図表Ⅲ-10に示す。
 
図表Ⅲ-10輸液ポンプ等に関連した医療事故事例の概要
 

(3)医療機器の使用に関連したヒヤリ・ハット

 第20回ヒヤリ・ハット収集事業において報告された重要的事例の中から人工呼吸器に関連する事例および輸液ポンプ等に関連した事例について分析を行った。
 
① 人工呼吸器に関連したヒヤリ・ハット事例
 人工呼吸器に関連したヒヤリ・ハット事例を分類別に整理した(図表Ⅲ-11)。
 
図表Ⅲ-11人工呼吸器に関するヒヤリ・ハット事例の発生分類
 
 また、報告された事例の中から16件の事例概要を図表Ⅲ-12に示す。
 
図表Ⅲ-12ヒヤリ・ハット事例 記述情報(人工呼吸器)

図表Ⅲ-12ヒヤリ・ハット事例 記述情報(人工呼吸器)

図表Ⅲ-12ヒヤリ・ハット事例 記述情報(人工呼吸器)

図表Ⅲ-12ヒヤリ・ハット事例 記述情報(人工呼吸器)

② 輸液ポンプ等に関連したヒヤリ・ハット事例
 輸液ポンプ等に関連したヒヤリ・ハット事例の発生状況を整理した。事故の発生過程を「指示」、「電源」、「回路」、「設定・操作」、「観察管理」、「その他」として縦軸にとり、「輸液ポンプ」、「シリンジポンプ」の機器の種別を横軸に整理した(図表Ⅲ-13)。
 
図表Ⅲ-13輸液ポンプ等に関連したヒヤリ・ハット事例の発生状況
 
 また、報告された事例の中から15件の事例概要を図表Ⅲ-14に示す。

図表Ⅲ-14ヒヤリ・ハット事例 記述情報 (輸液ポンプ等)

図表Ⅲ-14ヒヤリ・ハット事例 記述情報 (輸液ポンプ等)

図表Ⅲ-14ヒヤリ・ハット事例 記述情報 (輸液ポンプ等)
 
図表Ⅲ-14ヒヤリ・ハット事例 記述情報 (輸液ポンプ等)
 


参照:第8回報告書(PDF形式)医療機器の使用に関連した医療事故
情報提供:公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部