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【連載】公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 分析テーマ

個別テーマについての検討状況|第9回報告書(2007年1月〜3月)④

  • 公開日: 2010/1/2
  • 更新日: 2020/3/26

【4】検査に関連した医療事故

 平成19年1月1日から平成19年3月31日の間に報告された臨床検査に関連する事例は2件であった。
 

(1)臨床検査に関連した事故の状況

 分析対象とした医療事故事例の概要を発生段階別に見ると、2名の患者の採取スピッツを取り違えた事例が1件、採血実施後、痺れが残った事例が1件であった。その概要を図表Ⅲ-20に示す。

図表Ⅲ-20臨床検査に関連した医療事故事例の概要

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(2)臨床検査に関連したヒヤリ・ハット事例の現状

 第21回、22回ヒヤリ・ハット事例収集において、記述テーマにあげられた「検査室等で主に臨床検査技師が発見した検査手技の間違いや検体取り違えなどの事例」及び警鐘的事例の中から、臨床検査に関連した事例について分析を行った。

 ヒヤリ・ハット事例の発生状況の整理については、臨床検査を行う際の業務に流れを「指示」、「伝票・ラベル発行」、「準備」、「検体採取・検査実施」、「検体分析・標本作成等」、「判定・結果報告」の6段階に分類して、事故の内容とあわせて発生状況を整理した(図表Ⅲ-21)。
 
図表Ⅲ-21臨床検査に関連したヒヤリ・ハット事例の発生状況
 
 報告された事例の中から40件の事例概要を図表Ⅲ-22に示す。
 
図表Ⅲ-22ヒヤリ・ハット事例 記述情報(臨床検査)

図表Ⅲ-22ヒヤリ・ハット事例 記述情報(臨床検査)

図表Ⅲ-22ヒヤリ・ハット事例 記述情報(臨床検査)

図表Ⅲ-22ヒヤリ・ハット事例 記述情報(臨床検査)

図表Ⅲ-22ヒヤリ・ハット事例 記述情報(臨床検査)

図表Ⅲ-22ヒヤリ・ハット事例 記述情報(臨床検査)

図表Ⅲ-22ヒヤリ・ハット事例 記述情報(臨床検査)

図表Ⅲ-22ヒヤリ・ハット事例 記述情報(臨床検査)

図表Ⅲ-22ヒヤリ・ハット事例 記述情報(臨床検査)


参照:第9回報告書(PDF形式)検査に関連した医療事故
情報提供:公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部


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