個別テーマについての検討状況｜第14回報告書（2008年4月〜6月）

【1】薬剤に関連した医療事故

　平成20年4月1日から平成20年6月30日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例33件について分析を行った。
　

（1）薬剤に関連した医療事故の現状　

　薬剤に関連した医療事故情報の概要は図表Ⅲ-2-1の通りである。
　

　

　
　薬物療法を行う際の業務の流れを「指示」、「指示受け・申し送り」、「準備」、「実施」、「実施後の観察及び管理」、「その他」の6段階に分類し、事故の内容と併せて薬剤に関連した医療事故の発生状況を整理した（図表Ⅲ-2-2）。

①　指示段階
　指示段階における事例は3件であった。そのうち、薬剤の規格に関する事例が2件、用法を間違った事例が1件であった。

②　指示受け・申し送り段階
　指示受け・申し送り段階における事例は1件であり、禁忌薬剤の投与に関する事例であった。

③　準備段階
　準備段階における事例は8件であった。そのうち、注射器に準備された薬剤に関する事例が3件、点鼻薬を静脈に投与した事例が1件、薬剤の名称や外観が類似していたことにより薬剤を取り違えた事例が1件、調剤の際の計算間違いにより過量投与した事例が1件あった。

④　実施段階
　実施段階における事例は12件であった。そのうち、検査の際に薬剤を取り違えた事例が1件、輸液ポンプ等の流量の設定を間違えて10倍量投与した事例が2件、別の患者に薬剤を投与した事例が3件、有効期限が切れた薬剤を投与した事例が1件、輸液の血管外漏出に関する事例が3件、薬物アレルギーに関する事例が1件あった。

⑤　実施後の観察及び管理段階
　実施後の観察及び管理段階における事例は6件であった。そのうち、ガべキサートメシル酸の輸液投与中における血管外漏出が1件、輸液ポンプ等を使用した輸液投与中における血管外漏出が2件、ポートが閉塞した事例が1件あった。

⑥　その他
　その他の事例は3件あった。そのうち、薬物アレルギーに関する事例が1件、ワーファリンやバイアスピリン内服中の患者に対する生検の実施に関する事例が2件であった。
　

（2）薬剤に関連したヒヤリ・ハット事例の現状

　第27回ヒヤリ・ハット事例収集において報告された警鐘的事例の中から薬剤に関する事例について分析を行った。また、第27回ヒヤリ・ハット事例収集において、記述情報のテーマにあげられた禁忌薬に関する事例について分析を行った。

①　薬剤に関連する事例
　医療事故情報と同様に薬剤に関連したヒヤリ・ハット事例の発生状況を整理した。薬物療法を行う際の業務の流れを「指示」、「指示受け・申し送り」、「準備」、「実施」、「実施後の観察及び管理」、「その他」の6段階として縦軸に、事例の内容を横軸にとりマトリックス表として整理した（図表Ⅲ-2-3）。
　

　
また、報告された事例の中から31件の事例概要を図表Ⅲ-2-4に示す。

②　禁忌薬に関する事例
　禁忌とは、「患者に投与しないこと」を意味するが、医療機関から報告された禁忌薬に関する事例をもとに、本報告書で扱う禁忌薬を
　ⅰ） 患者の原疾患や既往歴、患者の体質などにより患者に投与しない、または、投与しないほうがよい薬剤
　ⅱ）併用してはいけない、または、併用しないほうがよい薬剤
　ⅲ）配合が不適である、または、配合しないほうがよい薬剤
として事例の発生状況を整理した。

　禁忌薬が準備、投与等される段階を経時的に「指示」、「指示受け・申し送り時」、「準備」、「実施」、「実施後の観察及び管理」、「その他」の6段階として縦軸に、事例の内容を横軸にとりマトリックス表として整理した（図表Ⅲ-2-5）。
　

　
　また、報告された事例の中から20件の事例概要を図表Ⅲ-2-6に示す。
　

参照：第14回報告書（PDF形式）薬剤に関連した医療事故
情報提供：公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部