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【連載】公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 分析テーマ

個別テーマについての検討状況|第14回報告書(2008年4月〜6月)④

  • 公開日: 2010/1/4
  • 更新日: 2020/3/26

【4】輸血療法に関連した医療事故

 本報告書では、報告された医療事故事例のうち、「事故の概要」及び「事故の内容」のコード情報の中から「輸血」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容が輸血療法に関連する事例について分析を行った。
 
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(1)輸血療法に関連した医療事故の現状

 平成20年4月1日から6月30日の間に報告された輸血療法に関連する事例ついて、「検体取り違え」、「患者取り違え」、「製剤取り違え」、「製剤間違い」、「製剤量間違い」、「速度」、「保存・保管」、「手技・手順」、「結果入力」、「結果判定」、「その他」として整理した。報告された事例は、交差血の検体のラベルを別な患者名で出力した事例が1件、別の患者のFFPを接続した事例が1件、骨髄移植の際、ドナーの血液型を誤って認識していたため、行うべき骨髄液の処理をせずに投与した事例が1件であった(図表Ⅲ-2-13)。
 
図表Ⅲ-2-13輸血療法に関連した医療事故事例の概要
 

(2)輸血療法に関連したヒヤリ・ハット事例の現状

 第27回ヒヤリ・ハット事例収集において報告された輸血療法に関する事例について分析を行った。

 輸血療法に関連したヒヤリ・ハット事例について、記述情報のテーマに挙げられた「輸血療法に関連した事例」の内容を、「検体取り違え」、「患者取り違え」、「製剤取り違え」、「製剤間違い」、「製剤量間違い」、「速度」、「保存・保管」、「手技・手順」、「結果入力」、「結果判定」、「その他」として整理した(図表Ⅲ-2-14)。
 
図表Ⅲ-2-14輸血療法に関連したヒヤリ・ハット事例の発生状況
 
 報告された事例の中から30件の事例概要を図表Ⅲ-2-15に示す。
 
図表Ⅲ-2-15ヒヤリ・ハット事例 記述情報(輸血療法)

図表Ⅲ-2-15ヒヤリ・ハット事例 記述情報(輸血療法)

図表Ⅲ-2-15ヒヤリ・ハット事例 記述情報(輸血療法)

図表Ⅲ-2-15ヒヤリ・ハット事例 記述情報(輸血療法)

図表Ⅲ-2-15ヒヤリ・ハット事例 記述情報(輸血療法)

図表Ⅲ-2-15ヒヤリ・ハット事例 記述情報(輸血療法)

図表Ⅲ-2-15ヒヤリ・ハット事例 記述情報(輸血療法)


参照:第14回報告書(PDF形式)輸血療法に関連した医療事故
情報提供:公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部


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2019/3/7