個別テーマについての検討状況｜第16回報告書（2008年10月〜12月）

【1】 薬剤に関連した医療事故

　平成20年10月1日から平成20年12月31日までに報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例43件について分析を行った。
　

（1）薬剤に関連した医療事故の現状

　薬剤に関連した医療事故情報の概要は図表Ⅲ-2-1の通りである。
　

　

　
　薬物療法を行う際の業務の流れを「指示」、「指示受け・申し送り」、「準備」、「実施」、「実施後の観察及び管理」、「その他」の6段階に分類し、事故の内容と併せて薬剤に関連した医療事故の発生状況を整理した（図表Ⅲ-2-2）。
　

①　指示段階
　指示段階における事例は7件であった。そのうち、販売名が類似していることにより薬剤を間違えた事例が1件、薬剤の規格を間違えて処方入力した事例が1件、希釈して使用する薬剤の量を間違えた事例が1件、必要な薬剤の指示を忘れた事例が2件、当該患者にとって禁忌であることがわかっている薬剤を投与した事例が2件あった。

②　指示受け・申し送り段階
　指示受け・申し送り段階における事例は3件であった。そのうち、希釈して使用する薬剤の量を間違えた事例が1件、持参薬に関連した事例が1件、口頭指示の際、単位を明確に伝えなかったために過量投与した事例が1件であった。

③　準備段階
　準備段階における事例は12件であった。そのうち、販売名が類似していることにより薬剤を間違えた事例が2件、同じ引き出しに入れてあった薬剤を取り違えた事例が1件、注射器に準備された薬剤の取り違えが1件、希釈して使用する薬剤の量を間違えた事例が1件、インスリンの含量を誤認し過量投与となった事例が1件、調剤の際の薬剤量間違えが2件、別な患者に内服薬を投与した事例が1件であった。

④　実施段階
　実施段階における事例は19件であった。そのうち、抗癌剤の血管外漏出が4件、引火する薬剤と電気メスを併用し患者に熱傷をきたした事例が2件であった。

⑤　実施後の観察及び管理段階
　この段階における事例はなかった。

⑥　その他
　この段階における事例は2件あった。2件とも患者が自己管理している内服薬に関連した事例であった。
　

（2）薬剤に関連したヒヤリ・ハット事例の現状

　第29回ヒヤリ・ハット事例収集において報告された警鐘的事例の中から薬剤に関する事例について分析を行った。また、第29回ヒヤリ・ハット事例収集において、記述情報のテーマにあげられた禁忌薬に関する事例について分析を行った。

①　薬剤に関連する事例
　医療事故と同様に薬剤に関連したヒヤリ・ハット事例の発生状況を整理した。薬物療法を行う際の業務の流れを「指示」、「指示受け・申し送り」、「準備」、「実施」、「実施後の観察及び管理」、「その他」の6段階として縦軸に、事例の内容を横軸にとりマトリックス表として整理した（図表Ⅲ-2-3）。
　

　
　また、報告された事例の中から33件の事例概要を図表Ⅲ-2-4に示す。
　

②　禁忌薬に関する事例
　禁忌とは、「患者に投与しないこと」を意味するが、医療機関から報告された禁忌薬に関する事例をもとに、本報告書で扱う禁忌薬を
　ⅰ） 患者の原疾患や既往歴、患者の体質などにより患者に投与しない、または、投与しないほうがよい薬剤
　ⅱ）併用してはいけない、または、併用しないほうがよい薬剤
　ⅲ）配合が不適である、または、配合しないほうがよい薬剤
として事例の発生状況を整理した。
　
　禁忌薬が準備、投与等される段階を経時的に「指示」、「指示受け・申し送り時」、「準備」、「実施」、「実施後の観察及び管理」、「その他」の6段階として縦軸に、事例の内容を横軸にとりマトリックス表として整理した（図表Ⅲ-2-5）。
　

　
　また、報告された事例の中から21件の事例概要を図表Ⅲ-2-6に示す。
　

参照：第16回報告書（PDF形式）薬剤に関連した医療事故
情報提供：公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部