個別テーマについての検討状況｜第16回報告書（2008年10月〜12月）③

（1）輸血療法に関連した医療事故の現状

　平成20年10月1日から12月31日までに報告された輸血療法に関連する事例について、「検体取り違え」、「患者取り違え」、「製剤取り違え」、「製剤間違い」、「製剤量間違い」、「速度」、「保存・保管」、「手技・手順」、「結果入力」、「結果判定」、「その他」として整理した。報告された事例は、注射器に準備された血液製剤を取り違え、別の患者の血液製剤を投与した事例が1件、採血をする際の検体の取り違えが1件、血液製剤が接続されたラインを洗浄用のドレーンに接続した事例が1件であった（図表Ⅲ-2-10）。
　

　

（2）輸血療法に関連したヒヤリ・ハット事例の現状　

　第29回ヒヤリ・ハット事例収集において、報告された輸血療法に関する事例について分析を行った。輸血療法に関連したヒヤリ・ハット事例について、記述情報のテーマに挙げられた「輸血療法に関連した事例」の内容を、「検体取り違え」、「患者取り違え」、「製剤取り違え」、「製剤間違い」、「製剤量間違い」、「速度」、「保存・保管」、「手技・手順」、「結果入力」、「結果判定」、「その他」として整理した（図表Ⅲ-2-11）。
　

　
　報告された事例の中から30件の事例概要を図表Ⅲ-2-12に示す。
　

参照：第16回報告書（PDF形式）輸血療法に関連した医療事故
情報提供：公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部