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【連載】公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 分析テーマ

個別テーマについての検討状況|第16回報告書(2008年10月〜12月)③

  • 公開日: 2010/1/4
  • 更新日: 2021/1/5

【3】輸血療法に関連した医療事故

 本報告書では、報告された医療事故事例のうち、「事故の概要」及び「事故の内容」のコード情報の中から「輸血」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容が輸血療法に関連する事例について分析を行った。
 
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(1)輸血療法に関連した医療事故の現状

 平成20年10月1日から12月31日までに報告された輸血療法に関連する事例について、「検体取り違え」、「患者取り違え」、「製剤取り違え」、「製剤間違い」、「製剤量間違い」、「速度」、「保存・保管」、「手技・手順」、「結果入力」、「結果判定」、「その他」として整理した。報告された事例は、注射器に準備された血液製剤を取り違え、別の患者の血液製剤を投与した事例が1件、採血をする際の検体の取り違えが1件、血液製剤が接続されたラインを洗浄用のドレーンに接続した事例が1件であった(図表Ⅲ-2-10)。
 
図表Ⅲ-2-10輸血療法に関連した医療事故事例の概要
 

(2)輸血療法に関連したヒヤリ・ハット事例の現状 

 第29回ヒヤリ・ハット事例収集において、報告された輸血療法に関する事例について分析を行った。輸血療法に関連したヒヤリ・ハット事例について、記述情報のテーマに挙げられた「輸血療法に関連した事例」の内容を、「検体取り違え」、「患者取り違え」、「製剤取り違え」、「製剤間違い」、「製剤量間違い」、「速度」、「保存・保管」、「手技・手順」、「結果入力」、「結果判定」、「その他」として整理した(図表Ⅲ-2-11)。
 
図表Ⅲ-2-11輸血療法に関連したヒヤリ・ハット事例の発生状況
 
 報告された事例の中から30件の事例概要を図表Ⅲ-2-12に示す。
 
図表Ⅲ-2-12ヒヤリ・ハット事例  記述情報(輸血療法)

図表Ⅲ-2-12ヒヤリ・ハット事例  記述情報(輸血療法)

図表Ⅲ-2-12ヒヤリ・ハット事例  記述情報(輸血療法)

図表Ⅲ-2-12ヒヤリ・ハット事例  記述情報(輸血療法)

図表Ⅲ-2-12ヒヤリ・ハット事例  記述情報(輸血療法)

図表Ⅲ-2-12ヒヤリ・ハット事例  記述情報(輸血療法)

図表Ⅲ-2-12ヒヤリ・ハット事例  記述情報(輸血療法)

図表Ⅲ-2-12ヒヤリ・ハット事例  記述情報(輸血療法)


参照:第16回報告書(PDF形式)輸血療法に関連した医療事故
情報提供:公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部


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