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個別テーマについての検討状況｜第17回報告書（2009年1月〜3月）③

公開日: 2010/1/4

# 医療事故報告・分析

監修

公益財団法人日本医療機能評価機構

【3】ベッドなど病室の設備に関連した医療事故

　本報告書では、報告された医療事故のうち、「事故の概要」のコード情報の中から「療養上の世話」および「その他」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容がベッドなど病室の設備に関連する事例について抽出をおこない、病室の設備を「ベッドおよびベッド柵」、「床頭台」、「オーバーテーブル」、「ナースコール」と限定し、分析を行った。

（1）ベッドなど病室の設備に関連した医療事故の現状

　平成21年1月1日から3月31日の間に報告されたベッドなど病室の設備に関連する医療事故事例は、病棟ではロック式とロック無しのオーバーテーブルの2種類が患者のADLにあわせて使用されていたが、患者自身がそのことを知らず、他の患者のオーバーテーブルを移動の補助に使用して起きた事例1件であり、概要等は図表Ⅲ-2-17のとおりである。
　
図表Ⅲ-2-17ベッドなど病室の設備に関連した医療事故事例の概要
　

（2）ベッドなど病室の設備に関連したヒヤリ・ハット事例の現状

　第30回ヒヤリ・ハット事例収集において報告されたベッドなど病室の設備に関連した事例について分析を行った。

　記述情報のテーマにあげられた「ベッドなど病室の設備に関連した事例」の内容を、「ベッドおよびベッド柵」、「床頭台」、「オーバーテーブル」、「ナースコール」として分類した（図表Ⅲ-2-18）。
　
図表Ⅲ-2-18ベッドなど病室の設備に関連したヒヤリ・ハット事例の発生分類
　
　報告された事例の中から26件の事例概要を図表Ⅲ-2-19に示す。
　
図表Ⅲ-2-19ヒヤリハット事例　記述情報（ベッドなど病室の設備）