[医療提供体制] 腹腔鏡下手術時の切除した臓器などの遺残を注意喚起
- 公開日: 2021/12/18
日本医療機能評価機構が15日に公表した「医療安全情報No.181」に、腹腔鏡下手術の際、切除した臓器・組織を体外に取り出すことを忘れ、再手術を実施した事例を掲載し注意を喚起した。2017年1月1日から21年10月31日までに13件の事例が報告されたとしている。 取り出し忘れた臓器・組織としては、「胆嚢」「虫垂」「複数核出した子宮筋腫のうち1個」が各3件、「大網」「卵巣 ・ 卵管」「食道空腸吻合後の犠牲腸管」「大腸がんに癒着していた小腸」が各1件。 主な遺残の背景として「医師は閉創前に腹腔内を確認したが、切除した臓器が残っていることに気付かなかった」「医師は、切除した臓器を取り出したか確認しなかった」「回収バッグをカウントする取り決めがなかった」など。なお「複数核出した子宮筋腫のうち1個」の取り出し忘れの背景として「核出した子宮筋腫の個数を術者間のみで共有し、看護師には伝えていなかった」などを紹介している。
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