「公益財団法人 日本医療機能評価機構」の記事一覧

手術等における異物残存 　報告された事故事例のうち、手術等における異物残存に関するものは平成16年10月から平成17年3月までの6ヶ月間で16件であった。このうち、5件の事例については個別医療機関に調査を行い情報収集した。 　異物の内容としては、ガーゼ（2

　インスリン過剰投与に伴い低血糖をきたした事例が6件報告されています（集計期間：2004年10月～2006年9月30日、第4回および第6回報告書「共有すべき医療事故情報」に掲載）。そのうち、バイアルの「100単位/ml」という表示の誤認に起因する事例が報告されています。

【4】患者取り違えに関連した医療事故 　患者取り違えに関連した医療事故について、平成16年10月から平成21年3月31日まで、85件の報告があった。その内訳を図表Ⅲ-2-20に示す。 　 　　このうち平成16年10月から平成18年9月30日までに報告

　救急カートに配置された薬剤を取り出す際に、別の薬剤と取り違えた事例が3件報告されています（集計期間：2008年1月1日～2012年2月29日、第22回報告書「個別のテーマの検討状況」（P101）に一部を掲載）。 　 救急カートに配置された薬剤に、それぞれ薬剤名のラベ

【3】リハビリテーションに関連した医療事故 　平成20年7月1日から平成20年9月30日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事例のう

　清拭の際、ビニール袋に準備した熱いタオルが患者の身体にあたり、熱傷をきたした事例が4件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2010年7月31日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 清拭の際、ビニール袋に準備した熱いタオルにより熱

2010年にも類似事例が発生しています No.1　インスリン含量の誤認～バイアルの「１００単位／ｍL」という表示を誤認し、過量投与に伴い低血糖をきたした事例～　1件 　医師は、インスリン静脈内持続投与の際、「ヒューマリンR50単位＋生食50ml（1単位＝1ml）1ml

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成20年1月1日から平成20年3月31日に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例26件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状 　薬剤に関連した医療事故事例の概要は図表Ⅲ-2-1の通りである。 　

【1】 薬剤に関連した医療事故 　平成20年7月1日から平成20年9月30日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例30件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状　 　薬剤に関連した医療事故情報の概要は図表Ⅲ-2-1の通りである。

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成20年4月1日から平成20年6月30日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例33件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状　 　薬剤に関連した医療事故情報の概要は図表Ⅲ-2-1の通りである。

　病理診断において、検体取り違えの事例のうち、別の患者の検体と取り違えた事例が6件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年2月28日、第22回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 　 病理診断において、別の患者の検体と取り違えた事例が報告

　患者の体内に植込まれた医療機器の確認が不十分なまま、MRI検査を実施した事例が7件報告されています（集計期間：2008年1月1日～2011年11月30日、第9回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 患者の体内に植込まれた医療機器の確認が不十分なまま、

【3】リハビリテーションに関連した医療事故 　平成20年4月1日から平成20年6月30日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事例のう

【4】輸血療法に関連した医療事故 　本報告書では、報告された医療事故事例のうち、「事故の概要」及び「事故の内容」のコード情報の中から「輸血」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容が輸血療法に関連する事例について分析を行った。 　 　

　酸素ボンベ等の残量の確認に関連した事例が6件報告されています。（集計期間：2007年1月1日～2010年9月30日、第17回報告書「共有すべき医療事故情報」（P183）一部を掲載）。 　 移動の際に使用した酸素ボンベの残量がゼロになったため、患者の呼吸状態に影響があ