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【連載】公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 分析テーマ

個別テーマについての検討状況|第14回報告書(2008年4月〜6月)③

  • 公開日: 2010/1/4

【3】リハビリテーションに関連した医療事故

 平成20年4月1日から平成20年6月30日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事例のうち、今回は主に理学療法士、作業療法士、言語療法士などの関係するリハビリテーションに関連した事例5件について分析を行った(図表Ⅲ-2-10)。

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図表Ⅲ-2-10リハビリテーションに関連した医療事故事例の概要

(1)リハビリテーションに関連した医療事故の現状

 平成20年4月1日から平成20年6月30日の間に報告されたリハビリテーションに関連する事例は運動療法時の転倒の事例が2件、作業療法時の転倒の事例が2件、自主トレーニング中の脱臼が1件であった。また、その他として、液体酸素を使用しながら歩行訓練をする患者の酸素の管理に関する事例が1件であった。
 

(2)リハビリテーションに関連したヒヤリ・ハット事例の現状

 本報告書では、事故の内容を「誤嚥・誤飲・窒息」、「熱傷」、「患者取り違え」、「運動による骨折・筋断裂等」、「義肢・装具」、「全身状態の悪化」、「その他」とし、リハビリテーションの種類と併せて医療事故の発生状況を整理した(図表Ⅲ-2-11)。
 
図表Ⅲ-2-11リハビリテーションに関連したヒヤリ・ハット事例の発生状況
 
 報告された事例の中から32件の概要を図表Ⅲ-2-12に示す。
 
図表Ⅲ-2-12ヒヤリハット事例 記述情報(リハビリテーション)

図表Ⅲ-2-12ヒヤリハット事例 記述情報(リハビリテーション)

図表Ⅲ-2-12ヒヤリハット事例 記述情報(リハビリテーション)

図表Ⅲ-2-12ヒヤリハット事例 記述情報(リハビリテーション)

図表Ⅲ-2-12ヒヤリハット事例 記述情報(リハビリテーション)

図表Ⅲ-2-12ヒヤリハット事例 記述情報(リハビリテーション)

図表Ⅲ-2-12ヒヤリハット事例 記述情報(リハビリテーション)

図表Ⅲ-2-12ヒヤリハット事例 記述情報(リハビリテーション)


参照:第14回報告書(PDF形式)リハビリテーションに関連した医療事故
情報提供:公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部


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