「公益財団法人 日本医療機能評価機構」の記事一覧
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個別テーマについての検討状況|第10回報告書(2007年4月〜6月)③
【3】医療処置に関連した医療事故 本報告書では、ドレーンの挿入・留置及び管理を「患部にドレーン(誘導管)を置き、患部に貯留する滲出液や血液、及び空気を持続的に誘導させる行為に伴うもの」とし、分析を行った。 (1)ドレーンの挿入・留置及び管理に関連した医療
個別テーマについての検討状況|第10回報告書(2007年4月〜6月)④
【4】小児患者の療養生活に関連した医療事故 本報告書では、小児患者を一般的に小児科が対象としている15歳未満の患者とし、新生児(生後28日未満)、乳児(生後28日~生後1年未満)、幼児(生後1歳~6歳未満)、学童(6歳~12歳未満)、青年(12歳から15歳未満)と発達
個別テーマについての検討状況|第9回報告書(2007年1月〜3月)③
【3】医療処置に関連した医療事故 平成16年10月1日から平成19年3月31日の間に報告された医療事故事例のうち「事故の概要」のコードの中から「ドレーン・チューブ」のコードで選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がドレーンの挿入・留置および管理
個別テーマについての検討状況|第9回報告書(2007年1月〜3月)②
【2】医療機器の使用に関連した医療事故 平成19年1月1日から平成19年3月31日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等(シリンジポンプを含む、以下省略)に関連した事例について分析を行った。 (1
個別テーマについての検討状況|第10回報告書(2007年4月〜6月)
【1】薬剤に関連した医療事故 平成19年4月1日から平成19年6月30日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例27件について分析を行った。 (1)薬剤に関連した医療事故の現状 本報告書において分析対象とした医療事故事例の概要は図表Ⅲ-1の通りで
小児への薬剤10倍量間違い
小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2008年12月31日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。 小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8
2006年から2007年に提供した医療安全情報
2008年にも類似事例が発生しています No.1 インスリン含量の誤認~バイアルの「100単位/mL」という表示の誤認に起因した事例~ 2件 看護師Aは医師の指示により、「生食39ml+ヒューマリンR100単位」を準備した。その際看護師Aは、インスリンのバイアルに表
ウォータートラップの不完全な接続
人工呼吸器回路のウォータートラップのカップの接続が不完全であったため、患者の呼吸状態が一時悪化した事例が4件報告されています。集計期間:2006年1月1日~2009年5月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載) 人工呼吸器回路のウォータート
個別テーマについての検討状況|第9回報告書(2007年1月〜3月)④
【4】検査に関連した医療事故 平成19年1月1日から平成19年3月31日の間に報告された臨床検査に関連する事例は2件であった。 (1)臨床検査に関連した事故の状況 分析対象とした医療事故事例の概要を発生段階別に見ると、2名の患者の採取スピッツを取り違えた事
処方入力の際の単位間違い
処方入力の際、薬剤の単位を間違えたことによる過量投与が3件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2008年8月31日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。 処方入力の際、薬剤の単位を間違えたことによる過量投与が報告されています
間違った カテーテル・ドレーンへの接続
輸液等を接続する際に、別の目的で留置されているカテーテル・ドレーンに接続した事例が4件報告されています。(集計期間:2004年10月1日~2007年11月30日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。 複数のカテーテル・ドレーンが留置されている
個別テーマについての検討状況|第7回報告書(2006年7月〜9月)④
【4】患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連した医療事故 平成18年7月1日から平成18年9月30日の間に報告された医療事故事例のうち患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連するものは12件であった。 (1)患者取り違え、手術・処置部位の間違いに
病理検体の未提出
検体を採取後、紛失や破棄などにより、病理検査に提出されなかった事例が19件報告されています(集計期間:2014年1月1日~2018年9月30日)。 この情報は、第23回報告書「個別のテーマの検討状況」で取り上げた内容をもとに作成しました。 病理検査を行うために採取した
個別テーマについての検討状況|第7回報告書(2006年7月〜9月)③
【3】医療処置に関連した医療事故 (1)医療処置に関連した医療事故の現状 平成16年10月から平成18年9月30日の間に報告された医療事故事例のうち浣腸に関連するものは8件である。本報告書において分析対象とした医療事故事例の概要は図表Ⅲ-15の通りである。
人工呼吸器の回路接続間違い
人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が6件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2008年9月30日、第12回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載) 人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が報告されています。 事 例 1 看護師は、
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