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【連載】公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 医療安全情報

小児への薬剤10倍量間違い

  • 公開日: 2010/1/2
  • 更新日: 2020/3/26

 小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2008年12月31日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。
 

小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8件報告されています。

 
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間違えた薬剤とその量

事 例 1

 医師は、3ヶ月の患者にジゴシン散「0.03mg」を処方すべきところ、「0.03mg」のつもりで、実際には「0.3mg」と入力し、入力した処方内容を確認しなかった。また、薬剤師は、鑑査で処方量が多いことに気付かず調剤した。そのため、予定した量の10倍量の薬剤が投与された。

事 例 2

 医師は、2ヶ月の患者にフルマリン静注用「25mg」を処方すべきところ、勘違いをして「250mg」と入力し、入力した処方内容を確認しなかった。また、薬剤師は、鑑査で処方量が多いことに気付かず調剤した。そのため、予定した量の10倍量の薬剤が投与された。オーダリングシステムでは、処方量が添付文書上の成人の1回量、1日量を超えた場合に警告が出る設定になっていた。
 

事例が発生した医療機関の取り組み

処方内容の入力や鑑査をする際は、年齢や体重等に基づいて薬剤量を確認する。


参照:No.28:「小児への薬剤10倍量間違い」(PDF形式)
情報提供:公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部