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【連載】公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 医療安全情報

人工呼吸器の回路接続間違い

  • 公開日: 2010/1/1
  • 更新日: 2020/10/21

 人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が6件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2008年9月30日、第12回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)

人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が報告されています。

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接続を間違えた回路の状況

事 例 1

 看護師は、人工呼吸器を組み立てる際、加湿器に吸気側の回路を接続すべきところ、呼気側の回路を接続し、患者に使用した。その結果、吸気が加湿されない状態で人工呼吸器を使用した。

事 例 2

 看護師が患者の体位交換を行った際、人工呼吸器の吸気口に接続されていた回路が外れた。看護師は、誤って外れた回路を患者の呼気排出口に接続した。
 

事例が発生した医療機関の取り組み

・人工呼吸器を使用する際、簡易取扱い説明書などを用いて、回路が正しく接続されているかを確認する。
・人工呼吸器の回路を呼気口や吸気口、加温加湿器などに接続する際、回路の口径が同じであるため、誤った接続ができることに注意する。


参照:No.24:「人工呼吸器の 回路接続間違い」(PDF形式)
情報提供:公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部


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