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公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 医療安全情報

記事数:68

"公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 医療安全情報医療安全情報を掲載し、看護師に知ってもらうことで日々のケアでの注意喚起を促すために掲載しています。※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業(厚生労働省補助事業)において収集された事例をもとに、当事業の一環として専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。当事業の趣旨等の詳細については、当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。  http://jcqhc.or.jp/html/accident.htm#med-safe ※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

「公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 医療安全情報」の記事一覧

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抜歯時の不十分な情報確認

 抜歯を行う前に必要な患者情報の確認がなされず、抜歯が行われた事例が2件報告されています(集計期間:2006年1月1日~2009年9月30日、第18回報告書「個別のテーマの検討状況」に掲載)。   抜歯を行う前に必要な患者情報の確認がなされず、抜歯が行われた事例が報告

2010/1/3

セントラルモニタ受信患者間違い

 一台の送信機から複数の場所に心電図を表示させたため、患者の心電図として表示された別の患者の心電図を見て患者に治療・処置を行った事例が5件報告されています(集計期間:2006年1月1日~2010年3月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」(P135)一部を掲載)

2010/1/3

ウォータートラップの不完全な接続

 人工呼吸器回路のウォータートラップのカップの接続が不完全であったため、患者の呼吸状態が一時悪化した事例が4件報告されています。集計期間:2006年1月1日~2009年5月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)   人工呼吸器回路のウォータート

2010/1/2

小児への薬剤10倍量間違い

 小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2008年12月31日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。   小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8

2010/1/2

2006年から2007年に提供した医療安全情報

2008年にも類似事例が発生しています No.1 インスリン含量の誤認~バイアルの「100単位/mL」という表示の誤認に起因した事例~ 2件  看護師Aは医師の指示により、「生食39ml+ヒューマリンR100単位」を準備した。その際看護師Aは、インスリンのバイアルに表

2010/1/2

間違った カテーテル・ドレーンへの接続

 輸液等を接続する際に、別の目的で留置されているカテーテル・ドレーンに接続した事例が4件報告されています。(集計期間:2004年10月1日~2007年11月30日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。   複数のカテーテル・ドレーンが留置されている

2010/1/1

病理検体の未提出

検体を採取後、紛失や破棄などにより、病理検査に提出されなかった事例が19件報告されています(集計期間:2014年1月1日~2018年9月30日)。 この情報は、第23回報告書「個別のテーマの検討状況」で取り上げた内容をもとに作成しました。 病理検査を行うために採取した

2010/1/1

人工呼吸器の回路接続間違い

 人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が6件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2008年9月30日、第12回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載) 人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が報告されています。 事 例 1  看護師は、

2010/1/1

血糖測定器への指定外の試薬の取り付け

 血糖測定の際、血糖測定器に指定されていない試薬を取り付けたことにより、実際の血糖値より低値を示し、その値をもとに薬剤を投与した事例が1件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2008年11月30日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。

2010/1/1

化学療法の治療計画の 処方間違い

 化学療法の際、治療計画の実施間違いが25件報告されています。そのうち、処方間違いにより非投与日に腫瘍用薬を投与した事例が5件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2008年7月31日、第11回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。   処方間違

2010/1/1

血糖測定器の使用上の注意

 イコデキストリンを含む透析液を投与中の患者の血糖測定に、グルコース脱水素酵素(GDH)法のうち補酵素にピロロキノリンキノン(PQQ)を用いた血糖測定器を使用したことにより、実際の血糖値より高値を示し、その値をもとにインスリンを投与した事例が1件報告されています。(集計期

2010/1/1

口頭指示による薬剤量間違い

 口頭指示の際、薬剤の単位や量、希釈の条件を明確に伝えなかったため、薬剤量を間違えた事例が2件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2008年11月30日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。   口頭指示の際、薬剤の単位や量、希釈

2010/1/1

2008年に提供した医療安全情報

 2008年1月~12月に医療安全情報No.14~No.25を毎月1回提供いたしました。今一度ご確認ください。 医療安全情報提供後に報告された主な類似事例 No.14 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続  患者には末梢静脈ライン、透析用

2010/1/1

診察時の患者取り違え

 外来診察の際、口頭で行った患者氏名の確認が不十分であったため、患者を取り違えた事例が3件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2008年8月31日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。   診察時、口頭で患者氏名を確認したにもかか

2010/1/1

輸液ポンプ等の流量の確認忘れ

 輸液ポンプ等(輸液ポンプ及びシリンジポンプ)を使用して、別の薬剤に変更する際に、流量の確認を忘れた事例が2件報告されています。(集計期間:2004年10月1日~2007年6月30日、第8回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。   輸液ポンプ等を使用し

2010/1/1