2007年に提供した 医療安全情報

医療安全情報提供後に報告された主な類似事例

No.1 インスリン含量の誤認・No.6 インスリン単位の誤解

　看護師は、「ノボリンR注50単位+生理食塩水50ｍL」の指示を受けた。ノボリンR注のバイアル（1バイアル10mL入り、1000単位/10mL）の「ノボリンR注100」の表示を見て1バイアルに100単位入っていると思った。そのため、点滴を作成する際、50単位を入れるところ、500単位を入れ、患者に投与した。
　

No.5 入浴介助時の熱傷

　看護師2名がお互いに浴槽の湯の温度を確認したと思い、患者を浴槽に入れた。看護師は、すぐに湯が熱いことに気付き患者を浴槽から上げたが、患者は臀部、背部、両前腕後面、両踵部等に熱傷をきたした。
　

No.8 手術部位の左右の取り違え

　右側背部の腫瘍摘出術が予定されていた。術前に医師と看護師は回診を行ったが、手術部位のマーキングは行わなかった。手術室でMRI画像確認とエコーを行い、手術部位を左と判断し手術を開始した。手術後、患者の指摘により左右の取り違えに気付いた。
　
◆他の類似事例につきましては、平成19年年報に掲載いたします。

参照：No.16:「2007年に提供した医療安全情報」（PDF形式）
情報提供：公益財団法人 日本医療機能評価機構　医療事故防止事業部