処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（第2報）

　手術部位の左右の取り違えを医療安全情報No.8（2007年7月）で情報提供いたしました。その後、再び類似の事例が21件報告されていますので、再度、情報提供いたします（集計期間：2007年1月1日～2010年11月30日）。 　 手術部位の左右を取り違えた事例が再び報

　ワルファリンカリウムを使用していた患者の内服状況や凝固機能に関する情報の把握がなされていないため、観血的処置により出血が誘発された事例が5件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2010年12月31日、第20回報告書「個別のテーマの検討状況」一部を掲載）。

皆さんご存知の通り、点滴指示書には様々な書き方があります。 よくあるパターン ●流速が書かれている （例）「○○輸液500ml 60ml/h」 ●1日の総量が書かれている （例）「○○輸液500ml 1日3本」 ●かかる時間と総量が書かれている （例）「