第46回 意思決定支援が必要な患者さん

今回は患者さんの意思をどう支援するか、という事例についてアンケートを3つ同時に実施しました。この3つの事例とみなさんの回答を見ながら、患者さんの意思決定を支援するとはどういうことかを考えていきます。

一番回答数が多かったものをメインに、まずは事例を１つずつみていきます。

【事例１】
血管外科病棟に入院中の60歳の男性患者さん。足壊死があり、足の切断が必要な状態ですが患者さんは足の切断を決心できません。しかし、足を切断しないと病状は良くならず、疼痛も続き離床もできない状況です。手術を決心してもらわないと手術の必要がなくなりケアのみの入院となるため大学病院での治療を受ける必要がなくなってしまいます。
手術をして必ず良くなる保証もあるわけではなく難しい選択であり、患者さんの気持ちもわかります。

医師がわかりやすいように紙に書きながら説明をしましたが、切断は拒否され、足の状態は変わらないままです。

1つしかない結論にどう向かってもらうかのアプローチ

　医療的に切断したほうがよいため、そこにどう患者さんの気持ちを向かわせるかを考えないといけない事例ですね。いくつかある選択肢から選ぶのではなく、１つしかない道を進むのか止まるのかを考えている人の意思決定支援となります。

　患者さんは、理屈ではわかっていると思うのです。わかっていたとしても切断したら、もう元には戻らないわけですから、不安があるのはもっともです。しかし、下肢はもともと異常がなく機能していたはずですが、今は壊死していて痛みを引き起こす原因となってしまっています。例えば、がん細胞も自分の細胞ですが、だからといって切除しないかというとそんなことはないでしょう。目に見える部分と見えない部分という違いはありますが、根本的な考え方としては同じであり、切断することを決心してもらわなければなりません。

　さらに事例をみると、切断してもよくなる保証はないとも書かれています。ですが、切断しなければ確実に悪くなります。切断して今より良くはならなくてもそれ以上は悪くならないと考えれば、先を考えると切断した場合としなかった場合では、確実に違いが出ると考えられます。こういったことを患者さんに伝えていかねばなりません。では、どのように伝えるとよいのでしょうか。

結論のみを伝えるのではなく、思考の過程も伝える

　例えば、かけ算を知っている人であれば、3×4は12とすぐに答えは出ますよね。でも、かけ算を知らない人に答えを出してもらう場合、かけ算とは何かやかけ算のやり方を教えたり、3×4とは3が4つあるということだから、それらを足しあわすといくつになるかをみてみましょう、というようなアプローチをするのではないでしょうか。

　これをこの事例に当てはめてみると、医療従事者であれば、知識とこれまでの経験（かけ算を知っている）から切断（3×4は12）しかない、というのはすぐにわります。患者さん（かけ算を知らない人）は、切断しましょう（3×4はいくつになるでしょうか）と言われても答えを出すのに時間がかかるのです。「切断するしかないのです（12しかないでしょう）」と医療従事者側から押し付けるのではなく、患者さん自身が「切断するしかないのだな（12なんだな）」と腑に落ちてもらうことが必要です。

　話を聞く、寄り添うというのであれば、やはり自己開示も必要です。「切断したほうがよい」という結論のみを伝えるのではなく、「もし、自分だったらどうだろう」「自分の家族だったら、どうするだろう」ということを考えたり、メリット・デメリットを考えたりしたこと、そして、自分はどう結論に至ったかも伝えるとよいと思います。ただ、ここで難しいのが自己開示も一歩間違うと主張の押し付けと取られてしまうこともあること。その点については注意しましょう。

前向きになるような情報提供を行う

　それとみなさんの答えで多かったのが、「切断しないことのデメリットを伝える」というものでした。デメリットばかりを伝えると患者さんが脅迫されているように感じるかもしれませんし、萎縮してしまうかもしれません。ですから、メリットやもう少し前向きになれることも伝えられるとよいのはないでしょうか。実際に切断を経験した人に経験談を聞くピアサポートを利用して不安を取り除くのもよいかもしれません。

　その上で、患者さんが意思決定するまでどこまで待てるのかも検討します。この場合、大学病院では手術をしない状況でいつまで入院できるのかといった環境面についてや、患者さんの下肢には壊死がありますから、切断しないままであればいつまで待てるのかといった医療面のタイムリミットも確認しておくことが必要です。

　また、一度、退院したらもう二度と医療が受けられないというわけではないはずなので、一度退院することや、違う施設に移るといった選択肢を提示することもよいのではないでしょうか。

　患者さんの思いを傾聴して寄り添うとはいってもいつまでに結論を出さねばならないのかを把握し、患者さんにアプローチすることも大切です。

みんなの回答（n=110）

【事例2】
療養病棟に入院中の80歳代の女性。
病院の食事は嗜好に合わず食が進まないと嫌そうに食べている患者さん。それでも頑張って1時間かけてほぼ全量摂取されます。NSTは、なんとか病院食を食べさせようと高カロリーゼリーなどを試しましたが、結局家人が持ってこられるエナジーゼリーのほうが好みで勢いよく摂取されます。するとNSTでは、食べるのに時間がかかるのはエナジーゼリーのせいではないかと、できるだけエナジーゼリーを避け、病院食を食べてもらうようにするべきだと言うのです。
たしかに、NSTは患者さんの栄養面を考えているのでしょうが、私は栄養だけでなく、本人の満足感なども考えるべきではないかと思います。患者さんの人生観などによりますが、人生の最終段階、好きなものを食べて最期を迎えるほうがいいと思うのは、ダメなのでしょうか。

私は、本人が食べたいものを食べられるだけ食べればいいと思い、リーダーナースにも相談しましたが、医師どうこうよりもNST的にそれはダメだと言われました。そのため何もしていません。
その結果、さらに食べるのが遅くなりました。

患者さんの意思を尊重できる環境づくりを

　まず、この事例を読んでNSTの人たちが見据えている予後と事例を提供してくれた看護師さんの考えている予後が違うのかもしれないと感じました。事例には“人生の最終段階”とありますが、それが具体的にどれくらいの末期なのかによって好きなものを食べたほうがよいのか、しっかり栄養を摂ったほうがよいのか、考え方は変わってくるのではないでしょうか。

　また、NSTには職業倫理的な正義もあるのだろうと思います。それが共有できていないから、どちらが正しいのかといった話になってしまっている。最終的に患者さんがどう思っているのかを尊重することは忘れてはいけませんが、あと数カ月というような末期でないのであれば、NSTとしては、好きなものを好きなだけ食べればよいとはいえないのではないか、ということを頭の隅に置いておくとよいのではないでしょうか。

　どうアプローチするかですが、回答している人もいますが、NST的に何がダメなのかをしっかりと確認するところから始めてみてもいいと思います。そのほかには、医師に働きかけるとありますが、実際にオーダーを出すのは医師なのでそれもよいでしょう。患者さんの意思決定の支援を行うというのは変わりませんが、この事例の場合は、働きかけるのは患者さんではなく、NSTといった人たちで患者さんが意思決定をしやすい環境を整える、というところにアプローチが必要ではないでしょうか。

みんなの回答（n=66）

【事例3】
精神科に入院している60歳代の男性で末期の患者さん。嚥下機能は低下していますが、食思はあるため、食物を口に入れますが咀嚼嚥下はできない状態です。
しかし、食べたいものの意思伝達はありました。
味覚もないとは思いますが、意思尊重を考えたとき食思に対して良いケアができないかと考えました。

カンファレンスを行い、患者さんの意思に対してのケアについて検討しました。
見る・口に入れることを吸引がいつでもできる状態で対応。看護師の中には怖いからと実施しなかったり、そこまでする必要があるのかなどの意見も多くありました。終末期で精神疾患のある患者さんだったため、意思は聞けていません。

問題を１つずつ考えてアプローチを

　この事例の患者さんは食べたいという意思はあるけれど、機能がついていかないということですね。そうなると、例えば、食べるものを工夫するなど機能をどうサポートしていくかを考えることが第一です。事例を出してくれた看護師さんは、咀嚼嚥下がうまくできないのであれば、技術でカバーできないかということで、見守りと必要であれば吸引を行うことで具体的に対応しています。本人が食べたいという意思があるのであれば、安全に食べてもらうためのできる限りの技術は提供しなければなりません。怖いという看護師がいるとのことですが、技術を向上することでカバーできるのであれば、そこは頑張らなければならないと思います。

　それと吸引が怖いというのとそこまでする必要があるのか、というのは別の次元の話ですから、切り分けて考えないといけません。怖いから実施しないというのは、技術を習得すれば改善できることです。終末期の患者さんにそこまでする必要があるのか、というのは倫理的な問題です。技術が足りない部分と倫理的な問題を横並びに考えてはいけません。まずは、我々ができるベストのケアを提供して、その上でどうするかを考えるのがよいのではないでしょうか。

みんなの回答（n=79）

意思決定支援にはさまざまな形がある

　今回の3つの事例は、患者さん・当事者の意思をいずれも尊重しなければならない意思決定支援を考えるものでした。本人が何かを決めることをサポートすることを意思決定支援といいますが、一口に意思決定支援といっても事例で見てきたように何を支援するのか、意思決定のタイムリミットはどれくらいなのか、働きかけるのは本人だけでいいのかといったさまざまなことを考えなければなりません。

　それぞれのアプローチをまとめてみると、事例1の患者さんは、医療的に正しい道はおそらく1つしかないけれど、どこまで本人が歩むスピードに周りが付き合えるか、時間的にゆとりがあるかということをまずは考えなければなりません。本人へのアプローチもそうですが、自然とその道に進むような形にする環境づくりも大切でしょう。このように、「これしかない」と決まっていても足踏みして進めない人の背中をそっと押してあげたり、足踏みする範囲を広くしてあげたり、「これしかない」としてもそれにどれだけオプションを用意できるか、ということを調整することも広い意味での意思決定支援だと思います。
　
　事例2は、NSTのいう「この食事がよい」ということが、本当にそうなのかと働きかけることが意思決定支援につながるのではないでしょうか。

　事例3は、本人がどうしたいかということを最終的に尊重したいですが、それ以前に我々の技術を見直すなど患者さんへのアプローチの前にやることがありますね。

　意思決定支援にはさまざまな姿があり、今回のように1つひとつ見てみるとアプローチの余地がどこにあるのか、というのは少しずつ違います。みなさんが意思決定支援の場面にかかわるときには、アプローチの余地がどこにあるのかをしっかりと見極めてほしいと思います。