第19回 医療の質・安全学会学術集会｜開催のお知らせ 医療の質・安全学会は、第19回 医療の質・安全学会学術集会（大会長：荒井 有美 北⾥⼤学病院 医療安全推進室 副室⻑/医療安全管理者）を開催いたします。 詳細は第19回 医療の質・安全学会学術集会のページをご覧

　医療者が患者を支えて車椅子へ、または車椅子から移乗した際、患者の下肢がフットレストに接触して外傷を生じた事例が18件報告されています（集計期間：2014年1月1日～2018年12月31日）。この情報は、第54回報告書「分析テーマ」で取り上げた内容をもとに作成しました。

　患者の搬送中に起こった事例が2件報告されています。2件とも点滴台が院内の施設の上壁に接触したことによる事例です。（集計期間：2004年10月1日～2007年3月31日、第9回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 患者を搬送する際、天井などの上壁に接触し

　輸血療法施行時に患者を誤った事例が8件報告されています。（集計期間：2004年10月1日～2007年6月30日。第9回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 報告事例のうち6件は、輸血用血液製剤を接続する際に、患者と使用すべき製剤の照合を最終的に行わなか

　MRI検査室内への磁性体（金属製品など）の持ち込みに伴う事故が2件報告されています（集計期間：2004年10月１日～2007年3月31日、第9回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 MRI検査室には、患者および医療従事者が磁性体（金属製品など）を持ち込

　製剤の総量と有効成分の量との誤認による事例が4件報告されています（集計期間：2004年10月１日～2007年3月31日、第8回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 内服薬処方において、製剤の総量と有効成分の量との誤認に起因する過量投与が報告されています

　手術部位の左右を取り違えた事例が9件報告されています（集計期間：2004年10月1日～2006年12月31日、第8回報告書に一部を掲載）。 　 左右を取り違えた事例の多くは、手術部位のマーキングが適切になされなかった事例です。 事 例 1

　薬剤添付文書上、輸液の血管外漏出に関する危険性の言及の有無にかかわらず、小児に対する点滴実施の際、輸液の血管外漏出により、何らかの治療を要した事例が9件報告されています（集計期間：2004年10月1日～2007年2月28日、第8回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を

　インスリン過量投与に伴い低血糖をきたした事例が6件報告されています（集計期間：2004年10月1日～2006年12月31日、第4回および第6回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。そのうち、「単位」を「mL」と誤解した事例が報告されています。 インスリン

　「療養上の世話」において熱傷をきたした事例が15件報告されています（集計期間：2004年10月～2006年12月31日、第5回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 報告事例のうち、入浴介助の際、湯の温度を直前に確認しなかったことにより熱傷をきたした事例

　薬剤の名称が類似していることにより、取り違えた事例が7件報告されています（集計期間：2004年10月1日～2006年12月31日、第3回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 薬剤の名称が類似していることによる取り違えが報告されていま

　手術・検査等の清潔野において、準備された注射器の識別を誤り、薬剤を取り違えた事例が5件報告されています。（集計期間：2006年1月１日～2009年11月30日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」（P141）に一部を掲載）。 清潔野において、準備された注射器の

　「スタンバイ」のまま患者に人工呼吸器を装着したため、換気されなかった事例が4件報告されています（集計期間：2006年1月1日～2009年10月30日、第18回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 「スタンバイ」の状態では、換気が行われていません。

　コンセントの容量（定格電流）を超えて医療機器や電気機器等を接続した事例が5件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2010年5月31日、第11回報告書「共有すべき医療事故情報」（P130）に一部を掲載）。 コンセントの容量（定格電流）を超えて医療機器や

2009年にも類似事例が発生しています No.3　グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔～グリセリン浣腸に伴い直腸穿孔などをきたした事例～　2件 　患者は、検査前に予定されていた浣腸を実施するために看護師とともに車椅子でトイレに行った。看護師は、患者に立位（前傾姿勢