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医療安全情報

医療安全情報関連の記事の一覧です。

日本医療機能評価機構で公表されている医療安全情報を掲載しています。

医療安全情報 記事カテゴリ

「医療安全情報」の記事一覧

15件/75件

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去

 人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に、気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた事例が23件報告されています(集計期間:2007年1月1日~2011年3月31日、第15回、第17回および第19回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載)。   人工呼吸

2010/1/4

画像診断報告書の確認不足

 画像検査を行った際、画像診断報告書が報告されているにもかかわらず、内容を確認しなかったため、想定していなかった診断に気付かず、治療の遅れを生じた可能性のある事例が3件報告されています。(集計期間:2008年1月1日~2011年12月31日、第26回報告書「個別のテーマの

2010/1/4

2010年に提供した医療安全情報

 2010年1月~12月に医療安全情報No.38~No.49を毎月1回提供いたしました。今一度ご確認ください。   No.38 清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え  心臓カテーテル検査施行時、清潔野には識別情報のない2つのビーカーにヘパリ

2010/1/4

ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足

 ワルファリンカリウムを使用していた患者の内服状況や凝固機能に関する情報の把握がなされていないため、観血的処置により出血が誘発された事例が5件報告されています(集計期間:2007年1月1日~2010年12月31日、第20回報告書「個別のテーマの検討状況」一部を掲載)。

2010/1/4

抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制(第2報)

 抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制を医療安全情報No.2(2007年1月)で情報提供いたしました。その後、再び類似の事例が2件報告されていますので、再度、情報提供いたします(集計期間:2006年10月1日~2010年6月30日)。   抗リウマ

2010/1/4

手術部位の左右の取り違え(第2報)

 手術部位の左右の取り違えを医療安全情報No.8(2007年7月)で情報提供いたしました。その後、再び類似の事例が21件報告されていますので、再度、情報提供いたします(集計期間:2007年1月1日~2010年11月30日)。   手術部位の左右を取り違えた事例が再び報

2010/1/4

清拭用タオルによる熱傷

 清拭の際、ビニール袋に準備した熱いタオルが患者の身体にあたり、熱傷をきたした事例が4件報告されています(集計期間:2007年1月1日~2010年7月31日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。   清拭の際、ビニール袋に準備した熱いタオルにより熱

2010/1/4

患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認

 患者の体内に植込まれた医療機器の確認が不十分なまま、MRI検査を実施した事例が7件報告されています(集計期間:2008年1月1日~2011年11月30日、第9回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。   患者の体内に植込まれた医療機器の確認が不十分なまま、

2010/1/4

電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

 電気メス等の使用の際に、電気メスペンシルを収納ケースに収納していなかったことにより、熱傷をきたした事例が9件報告されています(集計期間:2007年1月1日~2011年8月31日、第14回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。   電気メスペンシルを収納ケー

2010/1/4

酸素残量の未確認

 酸素ボンベ等の残量の確認に関連した事例が6件報告されています。(集計期間:2007年1月1日~2010年9月30日、第17回報告書「共有すべき医療事故情報」(P183)一部を掲載)。   移動の際に使用した酸素ボンベの残量がゼロになったため、患者の呼吸状態に影響があ

2010/1/4

併用禁忌の薬剤の投与

 医療用医薬品の添付文書上、併用禁忌(併用しないこと)として記載のある薬剤を併用した事例が2件報告されています(集計期間:2007年1月1日~2011年10月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。   医療用医薬品の添付文書上、併用禁忌(併用

2010/1/4

抜歯部位の取り違え

 歯科において、抜歯部位を取り違えた事例が11件報告されています(集計期間:2007年1月1日~2010年7月31日、第15回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。 抜歯する部位を取り違えた事例が報告されています。 事 例 1  歯科医師は

2010/1/4

皮下用ポート及びカテーテルの断裂

 皮下用ポートが埋め込まれている患者において、カテーテルの断裂が起きた事例が24件報告されています(集計期間:2007年1月1日~2011年7月31日、第21回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載)。   皮下用ポート及びカテーテルの断裂の兆候として、注入開始

2010/1/4

有効期間が過ぎた予防接種ワクチンの接種

 予防接種ワクチンを接種した際に、有効期間が過ぎたワクチンを使用した事例が5件報告されています(集計期間:2007年1月1日~2011年9月30日、第23回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載)。   有効期間が過ぎた予防接種ワクチンを接種した事例が報告されて

2010/1/4

2011年に提供した医療安全情報

 2011年1月~12月に医療安全情報No.50~No.61を毎月1回提供いたしました。今一度ご確認ください。   No.50 手術部位の左右の取り違え(第2報)  脳挫傷後、CTの結果、右前頭部に急性硬膜下血腫を伴う脳ヘルニアと診断し、緊急手術とな

2010/1/4

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