医療安全情報
医療安全情報関連の記事の一覧です。
日本医療機能評価機構で公表されている医療安全情報を掲載しています。
医療安全情報 記事カテゴリ
「医療安全情報」の記事一覧
15件/75件
B型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ
B型肝炎ウイルスキャリアの母親から生まれた児に対し、出生直後の抗HBsヒト免疫グロブリン(HBIG)投与のみが行われ、B型肝炎ワクチン(HBワクチン)投与が行われなかった事例が6件報告されています(集計期間:2007年1月1日~2010年10月31日、第20回報告書「個
2009年に提供した医療安全情報
2009年1月~12月に医療安全情報No.26~No.37を毎月1回提供いたしました。今一度ご確認ください。 No.27 口頭指示による薬剤量間違い 医師Aは患者にケタラールを3mg(0.3mL)/h持続静脈投与を意図して、「時間当た
静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル(アルチバ)による呼吸抑制
全身麻酔による手術終了後、静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル(アルチバ)を意図せず投与し呼吸抑制をきたした事例が3件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2009年8月31日、第17回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載) 手術終了後
ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出
患者にガベキサートメシル酸塩を投与する際、輸液が血管外に漏出し何らかの治療を要した事例が8件報告されています。そのうち、添付文書の「用法・用量に関する使用上の注意」に記載されている濃度を超えて使用した事例が6件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2009年
電気メスによる薬剤の引火
電気メスの使用により薬剤に引火し、患者に熱傷をきたした事例が4件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2009年7月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。 電気メスの使用による薬剤の引火の事例が報告されています。
処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い(第2報)
処方表記の解釈の違いによる薬剤量の間違いを医療安全情報No.18(2008年5月)で情報提供いたしました。その後、再び類似の事例が1件報告されていますので、再度、情報提供いたします。(集計期間:2008年4月1日~2010年2月28日) 「3×」や「分3」の表記
抜歯時の不十分な情報確認
抜歯を行う前に必要な患者情報の確認がなされず、抜歯が行われた事例が2件報告されています(集計期間:2006年1月1日~2009年9月30日、第18回報告書「個別のテーマの検討状況」に掲載)。 抜歯を行う前に必要な患者情報の確認がなされず、抜歯が行われた事例が報告
セントラルモニタ受信患者間違い
一台の送信機から複数の場所に心電図を表示させたため、患者の心電図として表示された別の患者の心電図を見て患者に治療・処置を行った事例が5件報告されています(集計期間:2006年1月1日~2010年3月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」(P135)一部を掲載)
持参薬の不十分な確認
入院の際、持参薬の確認が不十分であったため、患者の治療に影響があった事例が9件報告されています(集計期間:2006年1月1日~2009年12月31日、第10回報告書「個別のテーマの検討状況」(P60)に一部を掲載)。 入院の際、持参薬の確認が不十分であったため、
ウォータートラップの不完全な接続
人工呼吸器回路のウォータートラップのカップの接続が不完全であったため、患者の呼吸状態が一時悪化した事例が4件報告されています。集計期間:2006年1月1日~2009年5月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載) 人工呼吸器回路のウォータート
小児への薬剤10倍量間違い
小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2008年12月31日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。 小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8
2006年から2007年に提供した医療安全情報
2008年にも類似事例が発生しています No.1 インスリン含量の誤認~バイアルの「100単位/mL」という表示の誤認に起因した事例~ 2件 看護師Aは医師の指示により、「生食39ml+ヒューマリンR100単位」を準備した。その際看護師Aは、インスリンのバイアルに表
処方入力の際の単位間違い
処方入力の際、薬剤の単位を間違えたことによる過量投与が3件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2008年8月31日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。 処方入力の際、薬剤の単位を間違えたことによる過量投与が報告されています
伝達されなかった指示変更
関連する部署に指示変更が伝わらなかったため、変更前の指示が実施された事例が2件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2008年4月30日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。 関連する部署に指示変更が伝わらなかったため、変更前の指
未滅菌の医療材料の使用
誤って未滅菌の医療材料を準備・使用した事例が3件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2007年12月31日、第11回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。 誤って未滅菌の医療材料を準備・使用した事例が報告されています。
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