時代の要請に応じて認定看護師制度が再構築｜どのようなポイントがあるのか確認しておこう

看護の専門性を求める人にとって目標となっている認定看護師。その知識や技術を生かすことで、患者さんや周りの他職種から信頼されるとともに、臨床看護師をサポートしてくれる力強い味方でもあります。そんな認定看護師を育成する制度の再構築が発表され、徐々にその概要がみえ始めています。時代の求める看護師像を踏まえたうえでの制度の見直しということですが、それはどのようなものなのでしょう。日本看護協会常任理事の荒木暁子さんに聞きました。

高齢社会の進展によって、変化する「求められる看護師像」

　日本看護協会による認定看護師制度がスタートしたのは1996年。それから20年余りが過ぎ、社会の高齢化は進展しました。複数の慢性疾患を抱えながら長期に生活する高齢者が増え、医療機関での治療においても、完治して退院するのではなく、退院後も慢性疾患と付き合いながら自宅や地域で暮らすというケースが多くなっています。このように、社会の年齢構造が変化し、さらに対象の疾患や病態、生活環境などが変わっていることによって、医療提供体制にも変革が求められています。現に、国では地域包括ケアシステムの構築を推進しており、患者さんの療養の場は、医療機関だけでなく在宅へと広がっています。

　これは認定看護師の役割においても同様です。社会環境に応じて、求められる看護師像は変化します。認定看護師は、高度化・専門化する医療の流れに沿って、高度で質の高い看護が提供できるスペシャリストとして誕生しました。以来、深い知識で臨床の看護師を支え、自らも実践者として看護技術を提供し続け、その活動は現在も高く評価されています。そしていま、それだけにとどまらない新たな役割──より広い場での活躍と多様な職種との連携を支えるキーパーソンとしての役割が期待されるようになっています。

　今回の認定看護師制度の再構築は、このような社会の要請を受けて行われます。新たな医療体制の一員として、より骨太の看護を実践し、幅広い活躍ができる認定看護師の育成を目指すものなのです。

「教育の醸成として特定行為研修を組み込むこと」と「認定看護分野の再編」を柱に再構築を検討

　再構築での大きな柱は、「教育の醸成として特定行為研修を組み込むこと」と「認定看護分野の再編」です。

　本会は、新たに目指す看護師像として、「急性期医療に加えて在宅医療までを支えられ、地域・施設間の連携にも寄与できること」を掲げています。そして、これらを実践するために重要となるのが「臨床推論力」と「病態判断力」であると考えています（表1）。それでは、これらを磨くためにはどのような研修を行えばいいのか──そう考えたときに着目したのが、2015年度に制度化され、国が積極的に推進している特定行為に係る看護師の研修制度です。特定行為研修では、臨床推論、臨床薬理学、疾病・臨床病態概論など7科目315時間^＊の共通科目、21の区分別科目による研修が行われており（表2）、特に共通科目は、臨床推論力と病態判断力を強化するためには欠かせない内容です。特定行為研修を新しい認定看護師教育に組み込むことができれば、これまでに培ってきた看護の専門性とホリスティックなアセスメント能力や実践力を基盤に、本会が目指す新たな看護師像に基づいた認定看護師の養成が可能になります。医療機関や地域を問わず、あらゆる場のニーズに応えられる認定看護師の姿がみえてくると思います。

表1 新しい制度が目指す認定看護師の役割

表２ 特定行為研修の科目

（★）日本看護協会の付加研修で受講可能な特定行為区分

　一方認定看護分野については、現在21分野となっていますが、介入する成長・発達段階、疾患、病期、看護師の活動の場などの点から整理し、最適な分野構成を検討する方向です。2017年度の時点で教育を実施している機関が0〜1カ所となっている分野が10分野、認定開始からの認定数が500名以下の分野が６分野あるなど、現行における課題にも目を向ける必要があります。さらに、診療報酬上の施設基準要件（認定看護師の配置が算定要件になっている）ともかかわってくるため、それらを踏まえ慎重に進めていく考えです。
　
　そのほか、どの分野にどの特定行為研修を組み込むかなどの具体的なカリキュラムについてはまだ検討過程で、協会内部だけでなく外部有識者や関係団体などと協議しているところです。

＊日本看護協会が認定看護師を対象に行っている特定行為研修には、7つの受講モデルが用意されている。認定看護師教育課程ですでに受講した関連の授業科目を免除しているため、各モデルの共通項目は285時間となっている

新たな制度は2020年度から教育開始の予定

　新たな認定看護師制度は、2020年度からの教育開始、その翌年からの認定審査開始を目指しています。現行の制度は2026年度に教育を終了する予定で、認定審査、更新審査については、2026年度の研修修了者を考慮して、期限を設けるかを含めて検討していく考えです（図1）。

図1　経過措置と新たな制度の開始のイメージ

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　2020年度からの7年間は、現行の認定看護師教育と新たな認定看護師教育が併行して行われることになり、この間に現行制度による認定看護師の特定行為研修（付加研修）の受講や教育機関の移行が推進されることになるでしょう。本会では、すでに2015年度から認定看護師への付加研修として特定行為研修を実施していますが、2017年9月現在で291名が修了しています。

　また、新制度における研修期間については、現行の研修期間（6〜8カ月）に特定行為研修の期間を上乗せするのではなく、重なる講義内容などを整理して集合研修は6カ月程度に収めたいと考えています。

骨太の看護を実現するよりパワーアップした認定看護師に

　認定看護師制度の再構築と聞いて、「現在の認定看護師はどうなってしまうの？」「認定看護師を目指していたのにどうすればいいの？」と、心配されている人もいるのではないかと思います。

　そこでまずお伝えしたいのは、認定看護師の位置付けはこれまでと変わることはないということ。認定看護師が行ってきた仕事は、これまで通り行うことができます。ただ今後は、地域までを含めたより広い視野をもって、求められるニーズに応えられるよう準備は始めていただきたいと考えています。

　私がかつて働いていたリハビリテーション病院でのことです。認知症を合併している入院患者さんの症状がBPSDなのかせん妄なのかと悩んでいる看護師をみて、私は薬剤性ではないかと疑いました。しかし、与薬の調整や中止の指示は医師でなければ出せません。非常勤の精神科医がやってくるまでの数日間、経過をみることしかできず歯がゆい思いをしました。また、入院していた重症心身障害児が、夜間にファイティング（装着者の呼吸パターンと呼吸器の換気リズムの不同調）の様子を示し、医師を呼ぶかどうか悩みながら朝までアンビューバッグで手動換気を続けたこともありました。いずれも看護師が対応できたなら、患者さんの苦痛を長引かせずに済んだケースです。皆さんもこのような思いをしたことはありませんか。

　特定行為は、こういった場面で活用できる診療補助行為です。もちろん、医師の指導のもと定められた手順書に基づいて行われるもので、その実施に必要な実践的な理解力・思考力・判断力、そして高度で専門的な知識・技能は、研修によって身につけられます。また、実施に際して、各施設は指導体制や安全管理体制などを整備し安全を保障することになっています。「行為」という言葉から「実施する」というイメージばかりが先行していますが、時には「中止する」「減らす」といった場合もあります。それを「見極めて判断できる」ことが、「適切に実施できる」ことと同じぐらい重要なのではないかと思います。そういう意味でも、これまで培ってきた自らの看護力に、特定行為研修によって得られるスキルを上積みすることは、骨太の看護を大きく後押しすることになるのではないかと思っています。

　まだまだ検討中の部分は多いのですが、2018年度内にはもう少し踏み込んだかたちで、制度の概要を皆さんにお伝えすることができるでしょう。本会ホームページ等でのアナウンスも進めていきますので、今後も関心をもって見守ってもらえればと思います。