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【連載】公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 分析テーマ

個別テーマについての検討状況|第15回報告書(2008年7月〜9月)②

  • 公開日: 2010/1/4
  • 更新日: 2020/3/30

【2】医療機器の使用に関連した医療事故

 平成20年7月1日から平成20年9月30日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例について分析を行った。
 
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(1)人工呼吸器に関連した医療事故の現状

 人工呼吸器に関連した医療事故は3件であった。そのうち、呼吸器回路に関連した事例が2件、移動型人工呼吸器使用の際に酸素ボンベが空になり、患者の呼吸状態が悪化した事例が1件であった。その概要を図表Ⅲ-2-7に示す。
 
図表Ⅲ-2-7人工呼吸器に関連した医療事故事例の概要
 

(2)医療機器の使用に関連したヒヤリ・ハット

 第28回ヒヤリ・ハット事例収集において報告された重要事例の中から人工呼吸器に関連する事例について分析を行った。

① 人工呼吸器に関連したヒヤリ・ハット事例
 人工呼吸器に関連したヒヤリ・ハット事例を分類別に整理した(図表Ⅲ-2-8)。
 
図表Ⅲ-2-8人工呼吸器に関するヒヤリ・ハット事例の発生分類
 
 また、報告された事例の中から17件の事例概要を図表Ⅲ-2-9に示す。
 
図表Ⅲ-2-9ヒヤリ・ハット事例 記述情報(人工呼吸器)

図表Ⅲ-2-9ヒヤリ・ハット事例 記述情報(人工呼吸器)

図表Ⅲ-2-9ヒヤリ・ハット事例 記述情報(人工呼吸器)

図表Ⅲ-2-9ヒヤリ・ハット事例 記述情報(人工呼吸器)


参照:第15回報告書(PDF形式)医療機器の使用に関連した医療事故
情報提供:公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部


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