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【連載】公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 分析テーマ

個別テーマについての検討状況|第17回報告書(2009年1月〜3月)②

  • 公開日: 2010/1/4
  • 更新日: 2020/3/30

【2】医療機器の使用に関連した医療事故

 平成21年1月1日から平成21年3月31日までに報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器及び電気メス等に関連した医療事故について分析を行った。
 

(1)医療機器の使用に関連した医療事故の現状

① 人工呼吸器に関連した医療事故
 人工呼吸器に関連した医療事故は10件であった。そのうち、人工呼吸器に搭載されたバッテリーの不良が1件、配管からの酸素供給異常が1件、スタンバイモードのまま患者に装着した事例が1件あった。その概要を図表Ⅲ-2-7に、発生分類を図表Ⅲ-2-8に示す。
 
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図表Ⅲ-2-7人工呼吸器に関連した医療事故事例の概要

図表Ⅲ-2-7人工呼吸器に関連した医療事故事例の概要

図表Ⅲ-2-7人工呼吸器に関連した医療事故事例の概要

図表Ⅲ-2-7人工呼吸器に関連した医療事故事例の概要

図表Ⅲ-2-8人工呼吸器に関する医療事故の発生分類

② 電気メス等に関連した医療事故の現状
 本報告書では、電気メス、バイポーラ、モノポーラ等、高周波電流を用いた生態組織の切開又は凝固を行うために外科手術に使用する電気手術器具を電気メス等とし、それに関連した医療事故を「事故の内容」及び「患者への影響」別に整理した。対象期間において、電気メス等に関連した医療事故は3件であった。その概要を図表Ⅲ-2-9に示す。
 
図表Ⅲ-2-9電気メス等に関連した医療事故事例の概要

図表Ⅲ-2-9電気メス等に関連した医療事故事例の概要
 

(2)医療機器の使用に関連したヒヤリ・ハット

 第30回ヒヤリ・ハット事例収集において報告された重要事例の中から人工呼吸器及び電気メス等に関連した事例について分析を行った。
 
① 人工呼吸器に関連したヒヤリ・ハット事例
 人工呼吸器に関連したヒヤリ・ハット事例を分類別に整理した(図表Ⅲ-2-10)。
 
図表Ⅲ-2-10人工呼吸器に関するヒヤリ・ハット事例の発生分類
 
 また、報告された事例の中から14件の事例概要を図表Ⅲ-2-11に示す。

図表Ⅲ-2-11ヒヤリ・ハット事例 記述情報(人工呼吸器)

図表Ⅲ-2-11ヒヤリ・ハット事例 記述情報(人工呼吸器)

図表Ⅲ-2-11ヒヤリ・ハット事例 記述情報(人工呼吸器)

図表Ⅲ-2-11ヒヤリ・ハット事例 記述情報(人工呼吸器)
   
② 電気メスに関連したヒヤリ・ハット事例
 電気メス等に関連したヒヤリ・ハット事例について、医療事故と同様に「事故の内容」及び「患者への影響」別に事例を整理した。(図表Ⅲ-2-12)
 
図表Ⅲ-2-12電気メス等に関連したヒヤリ・ハット事例の内容と患者への影響
 
 また、報告された事例8件全てを図表Ⅲ-2-13に示す。
 
図表Ⅲ-2-13ヒヤリ・ハット事例 記述情報(電気メス等)

図表Ⅲ-2-13ヒヤリ・ハット事例 記述情報(電気メス等)
 

(3)参考

 2006年1月から2008年12月までに発生した電気メス等に関連し医療事故事例の概要を図表Ⅲ-2-14~16に示す。
 
図表Ⅲ-2-14電気メス等に関連した事故の内容と患者への影響(2006年1月~2008年12月)

図表Ⅲ-2-15電気メス等に関連した事故の患者への影響(2006年1月~2008年12月)

図表Ⅲ-2-16電気メス等に関連した医療事故事例の概要(2006年1月~2008年12月31日)

図表Ⅲ-2-16電気メス等に関連した医療事故事例の概要(2006年1月~2008年12月31日)
 
図表Ⅲ-2-16電気メス等に関連した医療事故事例の概要(2006年1月~2008年12月31日)

図表Ⅲ-2-16電気メス等に関連した医療事故事例の概要(2006年1月~2008年12月31日)

図表Ⅲ-2-16電気メス等に関連した医療事故事例の概要(2006年1月~2008年12月31日)

図表Ⅲ-2-16電気メス等に関連した医療事故事例の概要(2006年1月~2008年12月31日)

図表Ⅲ-2-16電気メス等に関連した医療事故事例の概要(2006年1月~2008年12月31日)

図表Ⅲ-2-16電気メス等に関連した医療事故事例の概要(2006年1月~2008年12月31日)

図表Ⅲ-2-16電気メス等に関連した医療事故事例の概要(2006年1月~2008年12月31日)

図表Ⅲ-2-16電気メス等に関連した医療事故事例の概要(2006年1月~2008年12月31日)
 
 
 
 
 
 
 
 


参照:第17回報告書(PDF形式)医療機器の使用に関連した医療事故
情報提供:公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部