[医療提供体制] 岐阜大医学部附属病院が事故調報告書の概要公表
- 公開日: 2019/9/14
岐阜大医学部附属病院は11日、生体情報モニタのアラームを覚知できずに心肺蘇生(CPR)が遅れて死亡に至った事例について、医療事故調査委員会の調査報告書の概要をウェブサイトで公表した。
調査報告書の概要によると、2018年6月中旬、70歳代の男性が急性心筋梗塞のため緊急入院。同月下旬に残存病変の左前下行枝に対して経皮的冠動脈形成術(PCI)を施行した。同年10月初旬に確認・評価のための冠動脈造影検査の目的で入院。冠動脈造影検査の結果から前回の心筋梗塞で治療を行った右冠動脈に再狭窄を認めたため、同部位に対してPCIを施行した。
この日、循環器内科病棟の一般病室(4床室)に到着。心電図モニタではRonT型の心室性期外収縮から心室細動(Vf)に移行した。約24分後、病室で心停止しているところを発見され、CPRを始めた。高度救命救急センターで治療したが呼吸停止となり、不可逆的状況であることを家族に説明。翌日、死亡を確認した。
アラームを覚知できなかった理由に関しては、夜勤の看護師は患者の見回りを行い、セントラルモニタ前にいなかったため、アラームが聞こえず、スタッフステーション内にいた複数の日勤の看護師は誰かが対応していると思い込んでいたと指摘。「病院としてアラームへの対応の明確なルールが守られていなかったことも、スタッフの行動に影響した可能性がある」「勤務時間内のスタッフがアラームに対応できるような体制になっていないという点に問題があると考える」などとしている。
再発防止については、▽モニタリングの基準の見直し▽モニタリングシステムの導入▽危険な不整脈の早期認識(危険認知のための教育の必要性)▽プロフェッショナリズムの醸成-を提言した。この提言に基づき、同病院は「日勤外から夜勤帯への交代時間帯に、特に注意が必要と思われる患者を中心に、医師及び看護師が情報を収集し確認し合う」といった再発防止策を講じたという。
(岐阜大学医学部附属病院・お知らせ https://www.hosp.gifu-u.ac.jp/oshirase/2019/09/11/cpr_1.html)
(厚生政策情報センター)
カテゴリの新着記事
[感染症] 全国報告数1万7,937人、前週から360人減 新型コロナ
厚生労働省は26日、2024年第16週(4月15日-4月21日)「新型コロナウイルス感染症の発生状況」を公表した。全国の報告数は1万7,937人で前週から360人の減少となった 。詳細は以下の通り。●定点報告▽定点当たり(全国):3.64▽報告数(全国):1万7,937人▽都道
-
-
- [インフル] 全国報告数9,105人、前週から4,140人減 インフルエンザ
-
-
-
- [感染症] 感染性胃腸炎、手足口病など前週より増加 感染症週報
-
-
-
- [医療改革] マイナ保険証利用促進宣言を採択 日本健康会議
-
-
-
- [医療改革] ヘルスケアスタートアップ、MEDISOに窓口設置案 厚労省
-
アクセスランキング
心電図でみる心室期外収縮(PVC・VPC)の波形・特徴と
心室期外収縮(PVC・VPC)の心電図の特徴と主な症状・治療などについて解説します。 この記事では、解説の際PVCで統一いたします。 【関連記事】 * 心電図で使う略語・用語...
【血液ガス】血液ガス分析とは?基準値や読み方について
血液ガス分析とは?血液ガスの主な基準値 血液ガス分析とは、血中に溶けている気体(酸素や二酸化炭素など)の量を調べる検査です。主に、PaO2、SaO2、PaCO2、HCO3-、pH, ...
吸引(口腔・鼻腔)の看護|気管吸引の目的、手順・方法、コ
*2022年12月8日改訂 *2022年6月7日改訂 *2020年3月23日改訂 *2017年8月15日改訂 *2016年11月18日改訂 ▼関連記事 気管切開とは? 気管切開...
術前・術後の看護(検査・リハビリテーション・合併症予防な
患者さんが問題なく手術を受け、スムーズに回復していくためには、周手術期をトラブルなく過ごせるよう介入しなければなりません。 術前の検査 術前は、手術のための検査と、手術を受ける準備を...
第2回 小児のバイタルサイン測定|意義・目的、測定方法、
バイタルサイン測定の意義 小児は成人と比べて生理機能が未熟で、外界からの刺激を受けやすく、バイタルサインは変動しやすい状態にあります。また、年齢が低いほど自分の症状や苦痛をうまく表現できません。そ...
第2回 全身麻酔の看護|使用する薬剤の種類、方法、副作用
【関連記事】 *硬膜外麻酔(エピ)の穿刺部位と手順【マンガでわかる看護技術】 *術後痛のアセスメントとは|術後急性期の痛みの特徴とケア *第3回 局所浸潤麻酔|使用する薬剤の種類、実施方...
人工呼吸器の看護|設定・モード・アラーム対応まとめ
みんなが苦手な人工呼吸器 多くの人が苦手という人工呼吸器。苦手といっても、仕組みがよくわからない人もいれば、換気モードがわからないという人などさまざまではないでしょうか。ここでは、人工呼...
採血|コツ、手順・方法、採血後の注意点(内出血、しびれ等
採血とは 採血には、シリンジで血液を採取した後に分注する方法と、針を刺した状態で真空採血管を使用する方法の2種類があります。 採血の準備と手順(シリンジ・真空採血管) 採血時に準備...
心電図の基礎知識、基準値(正常値)・異常値、主な異常波形
*2016年9月1日改訂 *2016年12月19日改訂 *2020年4月24日改訂 *2023年7月11日改訂 心電図の基礎知識 心電図とは 心臓には、自ら電気信...
サチュレーション(SpO2)とは? 基準値・意味は?低下
*2019年3月11日改訂 *2017年7月18日改訂 *2021年8月9日改訂 発熱、喘息、肺炎……etc.多くの患者さんが装着しているパルスオキシメータ。 その測定値である...