MRI検査の際に、患者の皮膚と皮膚が接触していたため体の一部に高周波電流のループが生じ、熱傷に至った事例が5件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年5月31日、第22回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 　 MRI検査の際、皮膚と皮

2010年にも類似事例が発生しています No.1　インスリン含量の誤認～バイアルの「１００単位／ｍL」という表示を誤認し、過量投与に伴い低血糖をきたした事例～　1件 　医師は、インスリン静脈内持続投与の際、「ヒューマリンR50単位＋生食50ml（1単位＝1ml）1ml

　病理診断において、検体取り違えの事例のうち、別の患者の検体と取り違えた事例が6件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年2月28日、第22回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 　 病理診断において、別の患者の検体と取り違えた事例が報告

　人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に、気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた事例が２3件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年3月31日、第15回、第17回および第19回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 　 人工呼吸

　画像検査を行った際、画像診断報告書が報告されているにもかかわらず、内容を確認しなかったため、想定していなかった診断に気付かず、治療の遅れを生じた可能性のある事例が3件報告されています。（集計期間：2008年1月1日～2011年12月31日、第26回報告書「個別のテーマの

　2010年1月～12月に医療安全情報No.38～No.49を毎月1回提供いたしました。今一度ご確認ください。 　 No.38 清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え 　心臓カテーテル検査施行時、清潔野には識別情報のない2つのビーカーにヘパリ

　ワルファリンカリウムを使用していた患者の内服状況や凝固機能に関する情報の把握がなされていないため、観血的処置により出血が誘発された事例が5件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2010年12月31日、第20回報告書「個別のテーマの検討状況」一部を掲載）。

　抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制を医療安全情報No.2（2007年1月）で情報提供いたしました。その後、再び類似の事例が2件報告されていますので、再度、情報提供いたします（集計期間：2006年10月1日～2010年6月30日）。 　 抗リウマ

　手術部位の左右の取り違えを医療安全情報No.8（2007年7月）で情報提供いたしました。その後、再び類似の事例が21件報告されていますので、再度、情報提供いたします（集計期間：2007年1月1日～2010年11月30日）。 　 手術部位の左右を取り違えた事例が再び報

　清拭の際、ビニール袋に準備した熱いタオルが患者の身体にあたり、熱傷をきたした事例が4件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2010年7月31日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 清拭の際、ビニール袋に準備した熱いタオルにより熱

　患者の体内に植込まれた医療機器の確認が不十分なまま、MRI検査を実施した事例が7件報告されています（集計期間：2008年1月1日～2011年11月30日、第9回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 患者の体内に植込まれた医療機器の確認が不十分なまま、

　電気メス等の使用の際に、電気メスペンシルを収納ケースに収納していなかったことにより、熱傷をきたした事例が9件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年8月31日、第14回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 電気メスペンシルを収納ケー

　酸素ボンベ等の残量の確認に関連した事例が6件報告されています。（集計期間：2007年1月1日～2010年9月30日、第17回報告書「共有すべき医療事故情報」（P183）一部を掲載）。 　 移動の際に使用した酸素ボンベの残量がゼロになったため、患者の呼吸状態に影響があ

　医療用医薬品の添付文書上、併用禁忌（併用しないこと）として記載のある薬剤を併用した事例が2件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年10月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 医療用医薬品の添付文書上、併用禁忌（併用

　歯科において、抜歯部位を取り違えた事例が11件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2010年7月31日、第15回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 抜歯する部位を取り違えた事例が報告されています。 事 例 1 　歯科医師は