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【5】検査に関連した医療事故 　平成16年10月から平成18年9月30日の間に報告された医療事故事例のうち「事故の概要」のコード情報の中から「検査」のコードで選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容が検査に関連するものであった事例は114件であった

　手術・処置等の際、複数の注射器にそれぞれ薬剤名を表示して準備したにもかかわらず、確認を怠ったことにより、取り違えた事例が5件報告されています。（集計期間：2004年10月１日～2007年12月31日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 複数

　処方入力の際、薬剤の単位を間違えたことによる過量投与が3件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年8月31日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 処方入力の際、薬剤の単位を間違えたことによる過量投与が報告されています

　輸液等を接続する際に、別の目的で留置されているカテーテル・ドレーンに接続した事例が4件報告されています。（集計期間：2004年10月1日～2007年11月30日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 複数のカテーテル・ドレーンが留置されている

【4】患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連した医療事故 　平成18年7月1日から平成18年9月30日の間に報告された医療事故事例のうち患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連するものは12件であった。 　 （1）患者取り違え、手術・処置部位の間違いに

検体を採取後、紛失や破棄などにより、病理検査に提出されなかった事例が１９件報告されています（集計期間：２０１４年１月１日～２０１８年９月30日）。 この情報は、第２３回報告書「個別のテーマの検討状況」で取り上げた内容をもとに作成しました。 病理検査を行うために採取した

【3】医療処置に関連した医療事故 （1）医療処置に関連した医療事故の現状　 　平成16年10月から平成18年9月30日の間に報告された医療事故事例のうち浣腸に関連するものは8件である。本報告書において分析対象とした医療事故事例の概要は図表Ⅲ-15の通りである。 　

　人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が6件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年9月30日、第12回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載） 人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が報告されています。 事 例 1 　看護師は、

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成18年7月1日から平成18年9月30日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等（シリンジポンプを含む、以下輸液ポンプ等と略す）に関連した事例について分析を行った。輸液ポンプ等に

　血糖測定の際、血糖測定器に指定されていない試薬を取り付けたことにより、実際の血糖値より低値を示し、その値をもとに薬剤を投与した事例が1件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年11月30日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。

　アレルギーの既往がわかっている薬剤を投与した事例が12件報告されています。そのうち、診療録の決められた場所に薬物アレルギー情報の記載がなく、診療録などの他の場所に記載されていたため、投与禁忌である薬剤を患者に投与した事例が8件報告されています。（集計期間：2006年1月

日常の輸液管理において、やはり、へパリンロックについての知識は必要です。というか、問題となっているのは、へパリンロックをしなくても生食でロックしておけばいいのではないか、ということですね。ナースの方々もこの問題については興味があると思います。今回は、へパリンロックか、生食での

今回は、創部の感染について考えていきます。 創が感染している場合は、どのような創でも治癒には向かいませんので、バクテリアの制御に優先してとりかかる必要があります。 感染の兆候は、創部及び創周囲皮膚の状態を観察して判断していきますが、慢性創傷では目に見える感染兆候が出てこな

今回は術後低酸素血症　(Postoperative Hypoxemia)　について解説いたします。 Q: 術後低酸素血症とはなんですか？ A: 術後低酸素血症は持続性低酸素血症　(Constant Hypoxemia)　と反復型低酸素血症　(Episodic Hy

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