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【3】医療処置に関連した医療事故 （1）医療処置に関連した医療事故の現状　 　平成16年10月から平成18年9月30日の間に報告された医療事故事例のうち浣腸に関連するものは8件である。本報告書において分析対象とした医療事故事例の概要は図表Ⅲ-15の通りである。 　

　人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が6件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年9月30日、第12回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載） 人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が報告されています。 事 例 1 　看護師は、

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成18年7月1日から平成18年9月30日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等（シリンジポンプを含む、以下輸液ポンプ等と略す）に関連した事例について分析を行った。輸液ポンプ等に

　血糖測定の際、血糖測定器に指定されていない試薬を取り付けたことにより、実際の血糖値より低値を示し、その値をもとに薬剤を投与した事例が1件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年11月30日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。

　アレルギーの既往がわかっている薬剤を投与した事例が12件報告されています。そのうち、診療録の決められた場所に薬物アレルギー情報の記載がなく、診療録などの他の場所に記載されていたため、投与禁忌である薬剤を患者に投与した事例が8件報告されています。（集計期間：2006年1月

日常の輸液管理において、やはり、へパリンロックについての知識は必要です。というか、問題となっているのは、へパリンロックをしなくても生食でロックしておけばいいのではないか、ということですね。ナースの方々もこの問題については興味があると思います。今回は、へパリンロックか、生食での

今回は、創部の感染について考えていきます。 創が感染している場合は、どのような創でも治癒には向かいませんので、バクテリアの制御に優先してとりかかる必要があります。 感染の兆候は、創部及び創周囲皮膚の状態を観察して判断していきますが、慢性創傷では目に見える感染兆候が出てこな

今回は術後低酸素血症　(Postoperative Hypoxemia)　について解説いたします。 Q: 術後低酸素血症とはなんですか？ A: 術後低酸素血症は持続性低酸素血症　(Constant Hypoxemia)　と反復型低酸素血症　(Episodic Hy

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考察の記述でよくある間違い わたしは研究発表会の講評に招かれる機会が多く、事前に抄録を点検させていただくことが多いのですが、そこでよく気づくことがあります。 それは、「結果」「考察」と読み進めていくうちにどんどん内容が詳しくなってしまうことです！ よくあるのは、「結

輸液管理に関する最近の話題としては、どうしても、このPICCを取り上げる必要があります。まだそれほど普及してはおりませんが、償還価格の問題が解決すれば、一気に使用する施設が増えるはずです。 PICCは何の略？ このPICC、英語ではperipherally i

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一昔前、褥瘡の創部は生理食塩水を用いて洗われるのみで、創周囲の皮膚は洗浄されることなく、残存した古い軟膏と滲出液の上に消毒材が塗り重ねられ、そのまま新たな処置がされていました。その結果、褥瘡を保有する患者が多い病棟ではその独特の臭いが病棟全体にしてしまうほどでした。 現在

輸液ラインの交換頻度 輸液ラインの交換頻度については、いろいろ議論のあるところです。 また、外国と日本の間に考え方の違いがあります。特にアメリカは、TPN用輸液ラインは、薬剤部で無菌調製した輸液バッグに輸液ラインがついてきますので、輸液バッグの交換のたびに輸液ラインも交換

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