2009年にも類似事例が発生しています No.3　グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔～グリセリン浣腸に伴い直腸穿孔などをきたした事例～　2件 　患者は、検査前に予定されていた浣腸を実施するために看護師とともに車椅子でトイレに行った。看護師は、患者に立位（前傾姿勢

　グリセリン浣腸に伴い直腸穿孔などをきたした事例が7件報告されています（集計期間：2004年10月1日～2006年9月30日、第3回、第5回および第7回報告書「共有すべき医療事故情報」に掲載）。 報告事例7件のうち、立位前屈で実施した事例が6件あります。

　抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴い骨髄抑制をきたした事例が報告されています（集計期間：2004年10月～2006年9月30日、第3回および第7回報告書「共有すべき医療事故情報」に掲載）。 抗リウマチ剤として使用されるメトトレキサートは、休薬期間が必要

　インスリン過剰投与に伴い低血糖をきたした事例が6件報告されています（集計期間：2004年10月～2006年9月30日、第4回および第6回報告書「共有すべき医療事故情報」に掲載）。そのうち、バイアルの「100単位/ml」という表示の誤認に起因する事例が報告されています。

現在、医療現場において、多様な静脈アクセスデバイス（VAD: Vascular Access Device）が使用されており、多くの合併症が報告されています。 具体的には、末梢留置カテーテル（PIV）の長期および頻回使用による薬剤の血管外漏出や静脈炎、また、中心静脈

企画協力：株式会社エラン 入院時に必要な物品がまとまったCS（ケア・サポート）セット。株式会社エランが提供するこのサービスを全面的に導入し、感染予防をはじめ、看護師の業務効率の改善、患者さん・家族の負担軽減に大きな効果があった嘉麻（かま）赤十字病院の事例につ

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医療の質や安全性に対する社会的関心はますます高まり、医療安全対策は今や医療現場での最重要課題の一つとなっています。 中でも、院内の安全管理を牽引する担当部署と現場を支える多職種の関係性は、その対策の徹底を大きく左右するといっても過言ではありません。 今回は、安

医療の質や安全性に対する社会的関心はますます高まり、医療安全対策は今や医療現場での最重要課題の一つとなっています。 中でも、院内の安全管理を牽引する担当部署と現場を支える多職種の関係性は、その対策の徹底を大きく左右するといっても過言ではありません。 今回は、安

医療の質や安全性に対する社会的関心はますます高まり、医療安全対策は今や医療現場での最重要課題の一つとなっています。中でも、院内の安全管理を牽引する担当部署と現場を支える多職種の関係性は、その対策の徹底を大きく左右するといっても過言ではありません。 今回は、安全対策製

現在の医療において、感染対策ももちろん重要ですが、医療安全が特に重要なものとなっています。私は、感染対策、医療安全と並んで栄養管理も重要だと考えているのですが、なかなか、重要性を並べて認識してもらえないので困っている、というのが正直なところです。もちろん、感染対策、医療安全は

　救急カートに配置された薬剤を取り出す際に、別の薬剤と取り違えた事例が3件報告されています（集計期間：2008年1月1日～2012年2月29日、第22回報告書「個別のテーマの検討状況」（P101）に一部を掲載）。 　 救急カートに配置された薬剤に、それぞれ薬剤名のラベ

　皮下用ポートが埋め込まれている患者において、カテーテルの断裂が起きた事例が24件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年7月31日、第21回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 　 皮下用ポート及びカテーテルの断裂の兆候として、注入開始

　予防接種ワクチンを接種した際に、有効期間が過ぎたワクチンを使用した事例が5件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年9月30日、第23回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 　 有効期間が過ぎた予防接種ワクチンを接種した事例が報告されて