関連する部署に指示変更が伝わらなかったため、変更前の指示が実施された事例が2件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年4月30日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 関連する部署に指示変更が伝わらなかったため、変更前の指

　誤って未滅菌の医療材料を準備・使用した事例が3件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2007年12月31日、第11回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 誤って未滅菌の医療材料を準備・使用した事例が報告されています。

処方表記の解釈の違いによる薬剤量の間違いが3件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年3月31日、第11回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 「3×」や「分3」の表記を3倍と解釈したことによる薬剤量の間違いが報告されています。

　「療養上の世話」において湯たんぽを使用した際、熱傷をきたした事例が6件報告されています。（集計期間：2006年１月１日～2008年2月29日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 身体に湯たんぽが接触し、熱傷をきたした事例が報告されています。

　2006年12月～2007年12月に医療安全情報No.1～No.13を毎月1回提供いたしました。その後2007年12月31日までに以下の類似事例注１）が発生しています。今一度ご確認ください。 　 医療安全情報提供後に報告された主な類似事例 No.1 イ

　手術・処置等の際、複数の注射器にそれぞれ薬剤名を表示して準備したにもかかわらず、確認を怠ったことにより、取り違えた事例が5件報告されています。（集計期間：2004年10月１日～2007年12月31日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 複数

　輸液等を接続する際に、別の目的で留置されているカテーテル・ドレーンに接続した事例が4件報告されています。（集計期間：2004年10月1日～2007年11月30日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 複数のカテーテル・ドレーンが留置されている

検体を採取後、紛失や破棄などにより、病理検査に提出されなかった事例が１９件報告されています（集計期間：２０１４年１月１日～２０１８年９月30日）。 この情報は、第２３回報告書「個別のテーマの検討状況」で取り上げた内容をもとに作成しました。 病理検査を行うために採取した

　人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が6件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年9月30日、第12回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載） 人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が報告されています。 事 例 1 　看護師は、

　血糖測定の際、血糖測定器に指定されていない試薬を取り付けたことにより、実際の血糖値より低値を示し、その値をもとに薬剤を投与した事例が1件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年11月30日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。

　化学療法の際、治療計画の実施間違いが25件報告されています。そのうち、処方間違いにより非投与日に腫瘍用薬を投与した事例が5件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年7月31日、第11回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 処方間違

　イコデキストリンを含む透析液を投与中の患者の血糖測定に、グルコース脱水素酵素（GDH）法のうち補酵素にピロロキノリンキノン（PQQ）を用いた血糖測定器を使用したことにより、実際の血糖値より高値を示し、その値をもとにインスリンを投与した事例が1件報告されています。（集計期

　口頭指示の際、薬剤の単位や量、希釈の条件を明確に伝えなかったため、薬剤量を間違えた事例が2件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年11月30日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 口頭指示の際、薬剤の単位や量、希釈

　2008年1月～12月に医療安全情報No.14～No.25を毎月1回提供いたしました。今一度ご確認ください。 医療安全情報提供後に報告された主な類似事例 No.14 間違ったカテーテル・ドレーンへの接続 　患者には末梢静脈ライン、透析用

　外来診察の際、口頭で行った患者氏名の確認が不十分であったため、患者を取り違えた事例が3件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年8月31日、第13回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 診察時、口頭で患者氏名を確認したにもかか