チームで取り組む “透析患者のかゆみ対策” ～治療アルゴリズムでかゆみをゼロに～【PR】

透析方法の変更や皮膚の保湿に、薬物治療など多様な対策を組み合わせた治療が重要

　血液透析患者の皮膚そう痒症は生命予後に影響を与えうる重大な合併症のひとつとされるが1）、かゆみの原因には複数の因子が関与していることから、治療抵抗性となることが少なくない。
　近年では、透析方法の変更や皮膚の保湿といった従来の治療に、薬物治療など多様な対策を組み合わせていくことが重要との考え方が広がっている。一例として、2015年のKidney Internationalに掲載されたミニレビュー2）では、次のような透析そう痒症の治療アルゴリズムが示されている。かゆみを訴える透析患者に対し、まず、かゆみに関する他の要因を除外した上で、軽度のかゆみに対しては肌の保湿を行い、重度のかゆみに対しては透析量をKt/V＞1.2として透析効率の改善を図る。改善しない場合は、肌の保湿に加えて、ガバペンチンa）、紫外線照射、活性炭、κオピオイド受容体作動薬ナルフラフィンのいずれかを使用し、それでもかゆみが遷延する場合はμオピオイド受容体拮抗薬ナルトレキソンb）、タクロリムス軟膏、鍼灸のいずれかを使用する。それでもなお遷延する場合には腎移植を考慮するとしている。
　国内では2014年と2015年に、κオピオイド受容体作動薬レミッチ®カプセル2.5μg（一般名：ナルフラフィン塩酸塩、以下レミッチ®）の開発者の1人である鈴木らが「透析そう痒症治療の現状と最近の進歩」として、透析そう痒症の治療方針を発表している（表1）3,4）。透析方法の変更やカルシウム・リン代謝への介入、皮膚保湿剤の使用などに加え、オピオイドによる治療など多様な対策を提示し、従来の治療とレミッチ®をはじめとする薬物治療などとのよりよい組み合わせにより、そう痒症を改善させることが重要であると述べている。
a） わが国では透析そう痒症に対しては未承認。
b） わが国では未発売。

当院でのかゆみ対策：かゆみの原因別かつ総合的な治療に、院内・院外を含めたチームで取り組む

当院の透析そう痒症治療においては、次の4つを基本方針として、多様な対策に取り組んでいる。第一に、かゆみの原因別かつ総合的な治療の実施、第二に、看護師・臨床工学技士・薬剤師からそれぞれ選任された「スキンケアスタッフ」が指導的役割を発揮するチーム医療、第三に、「フットケア」や「HDF」といった他の医療チームとの連携、第四に、「家族」や「介護（予防）サービス」との連携、である。ここからは、それぞれの基本方針について詳しく解説していきたい。

基本方針1

かゆみの原因別かつ総合的な治療の実施

透析そう痒症には多くの因子が関与しているが、それらは次の3つに大別することができる（図1）5）。第一に「腎不全・透析に由来する異常」が挙げられ、これには尿毒症性物質、血清カルシウム・リン高値、二次性副甲状腺機能亢進症などが起痒物質として作用するもの、また、透析膜による補体活性化など透析治療に関連するもの、さらにこれらによるアレルギー反応、ヒスタミンなど種々のかゆみのメディエーターの関与などが含まれる。第二に皮膚の乾燥とそれによるC線維伸長、かゆみ閾値低下、過敏性の亢進などの「皮膚に由来する異常」、第三に内因性オピオイドが関与する「中枢神経内のかゆみ制御の異常」が挙げられる。透析そう痒症はこれらの因子が複合的に関与して治療抵抗性となる場合が多いと考えられるため、個々の患者の状況を踏まえた原因別かつ総合的な治療が重要となる。

上記3つの原因すべてを網羅した対策を行うため、当院では2009年6月より「透析そう痒症の治療アルゴリズム」（図2）5）を導入している。本アルゴリズムでは、まず透析そう痒症と診断された場合、皮疹がなく乾燥のみの状態には保湿剤を使用する。一方、乾燥および掻破による炎症や二次的な湿疹化を伴う状態や保湿剤のみで効果不十分な場合は、保湿剤にステロイド外用剤を併用する。ステロイド外用剤を併用しても効果不十分な場合は、既存治療抵抗性透析そう痒症と考え、レミッチ®を投与する。また、保湿剤のみでは効果不十分で、かつステロイド外用剤の使用を避けたい（または使用の必要がない）症例もレミッチ®投与の対象となる。保湿剤とステロイド外用剤の併用またはレミッチ®と保湿剤、ステロイド外用剤の併用で効果がみられた場合、ステロイド外用剤のランクダウン・減量・中止を試みるが、保湿剤は継続する。一方、レミッチ®の初期用量で効果不十分の場合は増量を検討する。この間、透析方法や薬剤、検査データの見直しとスキンケアや生活指導は継続して行う。さらに本アルゴリズムに基づき、以下のような原因別の治療を行っている。

＜腎不全・透析に由来する異常への対策＞

まず、かゆみの原因となる尿毒症性物質を効率的に除去するため、十分な透析を行う。具体的な方法としては、長時間透析・頻回透析／PMMA膜を使用した蛋白吸着型透析／前希釈オンラインHDF（血液透析ろ過）などがある。PMMA膜は、ポリビニルピロリドン（PVP）やビスフェノールA（BPA）といったかゆみ誘発成分を含まないため生体適合性がよいことに加え、透析そう痒症と関連するとされるアルブミンレベル以上の分子量物質の除去に優れている。前希釈オンラインHDFは、蛋白結合尿毒素や低分子量蛋白の除去に優れており、PVPやBPAを大量のろ過で透析液側に洗い流せる点や、大量の置換液で血液が希釈され、流速も速いために血液細胞の膜表面への接触リスクが低減される点からも生体適合性がよいと考えられる6）。前希釈オンラインHDFによりそう痒症状を改善するには、そう痒の起因物質と推定されるβ2-ミクログロブリン（MG）除去率80％以上、α1-MG除去率25～35％前後となる処方条件を目指すべきとされる（図3）7）。それでもそう痒が改善しない場合には、PVPやBPAを含まない透析膜を用いて、生体適合性のさらなる向上を試みる8）。
このほか、低温透析療法（35.5℃）によるかゆみ閾値上昇や血清リン・カルシウム・PTHの適正な管理など、様々な対策を行うが、処方中の薬剤に起因するかゆみがしばしばみられることから、薬剤の見直しも非常に重要と考えている。特に、遅延型の薬剤アレルギーが疑われる場合は、薬剤誘発性リンパ球刺激試験（DLST）の実施が有効な場合もある。

＜皮膚に由来する異常と中枢神経内のかゆみ制御の異常への対策＞

皮膚に由来する異常によるかゆみ対策としては、保湿剤を用いたかゆみ抑制が基本となる。当院では、保湿剤として白色ワセリンやヘパリン類似物質、尿素を主成分とする外用剤を使用している。いずれも皮膚のバリア異常を改善し、伸長したC線維を元の状態に戻し、皮膚の過敏性を低下させる効果が期待できる。軟膏、クリーム、ローション、スプレーなど様々な剤形があるが、塗布部位や季節、患者の好みに応じて、塗りやすく継続しやすいものを選択する。
塗布量の目安としては「ワン・フィンガー・チップ・ユニット（１FTU）」という考え方があり、軟膏やクリームでは大人の人差し指の先から第一関節まで、ローションでは1円玉大が、手のひら2枚分の面積に相当する（図4）。また、正しい塗り方としては、まず外用剤を清潔な肌に数ヵ所置き、手のひら全体で薄く伸ばすように、皮膚の溝に沿って横方向に塗布する。ティッシュを貼り付けると落ちない程度に肌がしっとりしている状態が適量である。これらの方法に従って、胸腹部または背部に1日2回、1週間塗布するための必要量は50gであるが、実際には多くの患者が必要量を塗れていない。外用剤による保湿効果をきちんと引き出すために、患者には十分な量を適切な方法で塗布していくよう指導することも非常に重要である。
一方、中枢神経内のかゆみ制御の異常への対策としては、前述した「透析そう痒症の治療アルゴリズム」に則り、既存治療抵抗性透析そう痒症と考えられる場合にレミッチ®を投与している。

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