第5回 内視鏡的胃瘻造設術：PEG

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経腸栄養（経管栄養）とは｜種類・手順・看護のポイント

ポイント

1．摂食嚥下障害を呈する高齢者が増加の一途をたどっており、PEGの症例は飛躍的に増加している。
2．PEG造設の方法には、Pull法、Push法、Introducer法の3種類がある。最近、Introducer変法のセルジンガー法、ダイレクト法が開発された。
3．胃瘻カテーテルには胃内部分がバルン型、バンパー型、体外部分がボタン型、チューブ型がある。

はじめに

　PEG(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)：内視鏡的胃瘻造設術は、1980年にGaudererとPonskyにより開発された、内視鏡下で簡便に胃瘻を造設する方法です。

　近年、本邦でも寝たきり老人や脳梗塞による嚥下障害患者に対しての消化管アクセス法として、広く行われるようになりました。PEGの手技が比較的簡便であることと、超高齢化社会を迎え、摂食嚥下障害を呈する高齢者が増加の一途をたどっていること、さらにまた最近の栄養療法に対しての認識の向上なども手伝って、PEGの症例は飛躍的に増加しています。

　NPO法人PEGドクターズネットワーク（PDN）はセミナーやその知識の普及などの活動を通じてPEGに関する社会的な取り組みを行っている組織です。このPDNの登録からすると、PEGを実施している医療機関は2010年6月時点で、全国に1216施設存在しています。PEG患者の数はしっかりとした統計はありませんが、2008年の時点で約32万人前後とPDNは推定しています。

PEGの適応と問題点、そして予後

　PEGの適応症を表1に示します¹⁾。必要な栄養を自発的に経口摂取できず、4週間以上の生命予後が見込まれる成人および小児が一般的な対象となります。長期間経鼻胃管が留置されている患者の多くはPEGの適応となります。

　またPEGで作製された胃瘻は決して恒久的なものではなく、カテーテル抜去により瘻孔は速やかに塞がるので、一時的な経腸栄養のアクセスルートとしても考慮されるべきです。栄養経路以外の適応とて、外科領域では幽門部の癌による閉塞の症例に消化管の減圧ドレナージを目的としたPEGが行われることもしばしばです。

(表1)

　PEGの普及に伴い、単なる延命処置目的のPEGに対しての問題が指摘されています。意識状態がよいにも関わらず嚥下障害のために経口摂取ができない例、減圧ドレナージ、頭頸部・食道癌では有用性が認められていますが、意識レベルが低下した症例やいわゆる植物状態の症例、重度の認知症に対するPEGは疑問視されています。医学領域だけでなく倫理的、社会的な観点からの取り組みが必要で、簡単には結論づけられない問題です。実臨床的には現実的な治療ゴールを設定した上で適応の是非を多角的に決定する必要があります。

　PEGの長期予後に関して、1000例近い造設症例を扱った2010年のPDNの全国調査によると、生存率は、30日以上；95％、60日以上；88％、半年以上；75％、1年以上；66％でした。生存日数でみると、約半数が753日以上、約1/4が1647日（約4年半）以上生存していました。

　女性は男性より予後が良く、造設時に肺炎の既往歴のないもの、虚血性心疾患の既往歴の無いものは、既往のあるものと比較して有意に予後が良かいという結果になっています。また、造設時、明らかに栄養不良と思われる患者は予後が不良でありました。基礎疾患が脳血管疾患の場合、それ以外の基礎疾患（神経疾患、認知症など）と比較すると明らかに予後が悪いという結果になっています。

造設方法とその特徴

　造設の方法には、Pull法、Push法、Introducer法の3種類があります²⁾。最近Introducer法の変法であるセルジンガー法、ダイレクト法が開発されました（表2）。