第10回 外科手術と経腸栄養 -周術期経腸栄養療法-

▼経腸栄養について　まとめて読むならコチラ
経腸栄養（経管栄養）とは｜種類・手順・看護のポイント

まとめ

1．高度な低栄養状態の患者は、手術を遅らせても、10－14日の術前の栄養管理を行うことが推奨される。
2．生体の免疫能や防御能を高めるとされる特定の栄養素(n-3系不飽和脂肪酸、アルギニン、グルタミン、核酸など)が強化された経腸栄養剤(immune-enhancing diet: IED, もしくはimmune modulating enteral diet: IMD)を用いて、臨床的アウトカムの改善を目的とする栄養療法がimmunonutritionである。感染性合併症発生率の減少(約50％程度)、在院日数、抗生物質使用量、人工呼吸管理期間、多臓器不全の減少、などの効果がある。
3．術後、経口摂取が1週間以上にわたり制限されるような侵襲の大きな手術を受けた場合、術前より低栄養状態のある場合、術後合併症が発生した場合に、術後の積極的な栄養管理が必要となる。
4．術後早期経腸栄養は、静脈栄養に比較し、合併症の減少や入院期間野短縮が期待できる。
5．ERASとは、北ヨーロッパを中心に始まった、早期回復のための周術期管理の包括的プロトコールである。手術における安全性向上、術後合併症の軽減、早期回復、術後在院日数の短縮、コスト低減を目指しておこなわれ、特に大腸がん術後で臨床的効果が検証されてきた。

1、術前栄養管理と経腸栄養

1) 術前栄養管理の必要性

　低栄養患者が手術を受ける場合、術後の合併症の発生率や、死亡率が高く、入院日数も増加し、コストもかかります。14日以上の経口摂取の減少は術後の死亡率が高くなります。そのため、高度な低栄養状態の患者は、手術を遅らせても、10－14日の術前の栄養管理を行うことが推奨されています。

　術前栄養療法に必要な時間は、生理的な機能を回復させるためには4－7日間、さらに体内タンパク質の回復を目標とした場合は7－14日の栄養療法が必要と考えられています。 ESPEN(欧州静脈経腸栄養学会)ガイドライン(ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition including organ transplantation, 2006)では、術前の栄養管理をおこなう具体的な適応として、以下の場合となっています¹⁾。

　● 6か月で10－15％以上の体重減少がある場合
　● BMI＜18.5Kg/m2の場合
　● SGA(主観的包括的評価)がグレードC(高度低栄養)の場合
　● 血清アルブミン＜3.0g/dlの場合(肝臓・腎臓機能異常は除く)

　術前栄養管理の方法としては、原則的には経口を基本とします。しかし、通常の食事摂取が困難な場合には経口補助栄養(ONS：oral nutritional supplements)として経腸栄養剤や濃厚流動食を経口摂取します。それでも、上記の方法が十分にできない場合には、経管栄養、それも難しければ静脈栄養とします。

2) immunonutrition

　生体の免疫能や防御能を高めるとされる特定の栄養素(n-3系不飽和脂肪酸、アルギニン、グルタミン、核酸など)が強化された経腸栄養剤(immune-enhancing diet: IED, もしくはimmune modulating enteral diet: IMD)を用いて、感染を予防、入院期間の短縮、死亡率の低下などの臨床的アウトカムの改善を目的とする栄養療法をimmunonutritionと呼びます。(病態別栄養剤、immunonutritionを参考のこと)。

　ASPEN(米国静脈経腸栄養学会)ガイドラインによると、対象患者は、待機的な消化器手術症例で、

　[1]中等度から高度の栄養障害(血清アルブミン値＜3.5g/dl)を伴う上部消化管手術症例
　[2]高度の栄養障害(血清アルブミン値＜2.8g/dl)を伴う下部消化管手術症例

　となっています。

　またさらに、それに加えて、栄養障害のない消化器手術症例患者にも、栄養障害患者同様に効果が確認されています^1,2)。IEDの投与方法は、待機手術症例に術前5－7日、1日1000mlを経口投与します。これに加えて、術後にも、早期経腸栄養として5－7日用いることも行われます。栄養障害のない患者では、術前投与だけでも効果が期待できるとされています。

　Immunonutritionの期待される効果としては、

　[1]感染性合併症発生率の減少(約50％程度)
　[2]在院日数、抗生物質使用量、人工呼吸管理期間、多臓器不全の減少

　などがあげられます³⁾。

　重症敗血症状態にIEDを投与すると死亡率を増加させる可能性があることが報告され、アルギニンによる過剰な炎症反応が原因ではないかと考えられています⁴⁾。敗血症状態でのアルギニン含有IED投与には注意を払う必要があります。

2、術後栄養管理と経腸栄養療法