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【連載】小児科で必要な看護技術を学ぼう!

第1回 プリパレーション(プレパレーション)|処置を受ける子どもへの支援

  • 公開日: 2022/1/17

はじめに

 ユニセフの「子どもの権利条約」では、18歳未満の子どもについて権利を持つ主体として位置づけ、人権を認めています。

 「子どもの権利条約」では、「生命、生存および発達に対する権利」「子どもの最善の利益」「差別の禁止」などが謳われていますが、「子どもの意見の尊重」として、子どもが自分自身に関係のある事柄に対する意見を表明できることが権利として認められた点が大きな特徴です。

 この条約が定める権利は大きく分けて、生きる権利、育つ権利、守られる権利、参加する権利の4つがあり、ここでも「参加する権利」として、「自由に意見を表したり、団体を作ったりできること」が認められています1)

 さらに、小児医療における子どもの権利については、「子どもの権利条約」に則り、1988年5月にオランダで開催された第1回病院のこどもヨーロッパ会議において「病院のこども憲章」が合意され、子どもにとって必要となる医療環境の原則が示されました。ここでは、子どもや親たちが年齢や理解度に応じた方法で説明を受けること、自らのヘルスケアにかかわるすべての決定において説明を受けて参加する権利を有することなどが示されています2)

 このように、病院という特殊な環境下であっても、医療行為を受ける子どもがそれぞれの年齢、発達や理解度に応じた説明を十分に受けた上で、治療やケアに参加する権利を持ち、その権利を擁護することが、私たち小児医療に携わる看護師には求められています。

 この子どもの権利を尊重し、具体的に推進していく心理社会的支援の一つがプリパレーションです。

プリパレーションとは

 プリパレーションは、準備、予習、心構えを意味する言葉です。小児医療のなかでは、「病気、入院、検査、処置などによる子どもの不安や恐怖を最小限にし、子どもの対処能力を引き出すために、その子どもに適した方法で心の準備やケアを行い、環境を整えること」3)と定義されます。

 病気になり体験する出来事のほとんどは、子どもにとって“~される”という受け身の体験が多く、“自分で選ぶ機会”は限定されます。プリパレーションを通して、子どもが持つ不安や恐怖を軽減し、子どもがこれから起こる出来事を正しく理解した上で、自分自身の力でその出来事に対処することができたと前向きに感じられるように支援します。

プリパレーションの意義と目的

 プリパレーションは、子どもに行われる検査や処置、治療などについて説明したり、オリエンテーションをすることだけを指す言葉ではありません。子どもが病気になって起こる出来事について心理的準備を行い、対処できる力を高められるように、家族(保護者)とともに子どもを支えるすべてのプロセスを指します。

 これらを通して、「子どもの権利」や「病院の子ども憲章」を尊重し、子どもと家族のQOLを高めることがプリパレーションの意義になります。その点を踏まえ、プリパレーションの目的は以下の通りです。

子どもの病気や入院、検査、治療、処置などに対する理解を助けること
子ども自身が気持ち(不安や恐怖など)や考えを表現できるような機会を提供し、環境を整えること
子どもが抱いているかもしれない空想や誤解について理解し、正すこと
子どもが病気や入院、検査、治療、処置などに向き合い、乗り越える力を高め、心理的にネガティブな影響を最小限にすること
子どもの病気や入院、検査、治療、処置などを通して体験する出来事によるネガティブな影響を最小限にすること
子どもと家族、医療者との信頼関係を築くこと
子どもの病気からの回復を促すこと

プリパレーションのプロセス

 プリパレーションは、検査や処置ごとに断続的に行われるものではなく、子どもが病気になって起こる出来事に対して連続し、循環しながら行われるプロセスです。

 一つの出来事に対するプリパレーションのプロセスの終わりが次の出来事に対するプリパレーションのプロセスの始まりにつながっていくことから、子どもにかかわる全ての医療スタッフは、プリパレーションの意義や目的を理解し、それぞれの場面において、プロセスの実際を共有した上でかかわる必要があります。

プレパレーション01
プレパレーション02-1
プレパレーション02-2
プレパレーション02-3
プレパレーション

プリパレーションの一例(採血の場面)

 子どもにとって、採血は痛みを伴う処置であるばかりでなく、安全に処置を終えるために、医療スタッフにより身体の抑制を行われる場合もあり、苦痛や恐怖心が大きい処置です。

環境調整

 処置室は、飾りつけをしたり、ディストラクションに効果的なおもちゃを置いたりするなど、子どもの不安や緊張感を軽減できるように配慮します。また、駆血帯や採血用の枕といった使用される物品や医療機器についても、イラストや色使い、カバーの使用などで子どもの目に映るものの雰囲気が明るく柔らかく感じられるように工夫します。

プリパレーションのポイント

1)アセスメントと計画
処置や検査、アセスメントは同時進行で行われることが多く、それぞれの医療スタッフがコミュケーションを取りながら連携して役割を発揮することが大切です。

過去の採血の体験やそのときの反応、今回の採血についての理解度や認識について確認します。
★Point:採血の経験の有無、回数、どのような方法で行ったか、そのときの反応や状況、今回の採血についてどの程度説明を受け理解しているのかなど、カルテや子ども、家族から情報収集します。

説明やプリパレーションを行う時間が十分確保できない場合もありますが、採血の目的や方法、見通しについて必ず説明します。
★Point:①どこで行うのか、②どのように行うのか、③どんなものを使うのか、④どんな感覚がするのか、⑤採血中にできること(遊びなど)、⑥頑張った後のご褒美などを伝えます。
★Point:採血について説明するときは、その子どもが普段使用している言葉や言い回しを使うなど、的確で言葉の響きの柔らかい、平易な言葉で伝えるようにします。
★Point:痛みについても子どもに正直に伝えます。同時に、子どもの過剰な不安や恐怖に繋がらないように、対処方法や見通しも伝えるようにします。(例:“冷たいの(酒精綿)で拭くね。そのあと1、2の3でチクっとするね。”“チクっとしたら、痛いのはすぐ終わりだよ。”“パパ(ママ)にぎゅっと抱っこしてもらいながらできるよ”“チクっとするけど、10数える間に終わるよ”など。

どのように対処するのかなど、子どもと家族と一緒に考えます。
★Point: “ベッドに寝てしますか?”“座ってしますか?”“抱っこしてしますか?”“絵本をみながらしますか?”“DVDにしますか?”“絵本やDVDは何にしますか?”“(できれば)どちらの手で採血したいですか?”など、子ども自身がやり方や対処方法について選択できる機会を保障します。

2)採血中の支援
できる限り家族が同席します。家族は、子ども・医療スタッフの双方にとっての協力者であると同時に、ケアの対象者であることを理解した上で、子どもが採血を乗り越えることができるように協働します。
★Point:家族に“手をぎゅっと握ってあげてくださいね”“一緒にDVDを観てあげてくださいね”など、行ってほしいケアを具体的に伝えるようにします。
★Point:“パパに抱っこしてもらうと安心してできるね”“(駆血帯が)ギュっとなるのが嫌なんだよね“といったように、子どもの気持ちを代弁します。
★Point:子どもの頑張りについて、家族にも具体的に伝えることで、家族自身が子どもの思いや頑張りに気づき、認めることができるようにします。

ディストラクションに使用する、子どもが選んだおもちゃや絵本、DVDを準備します。

子どもが希望する姿勢ややり方で採血できるよう準備します。
★Point:子どもが“待って”と言うときも多くありますが、その気持ちを受け止め、“いつまでなら待てるのか”“どうしたらできそうか”などコミュニケーションをとりながら、子どもが心理的準備を整えられるようにします。
★Point:子どもが心の準備をするには時間が必要なことを認識してかかわります。

ディストラクションを行うスタッフは、遊びや子どもが関心を持つツールを活用して、採血に伴う痛みや不安の軽減を図ります。

穿刺部の固定や処置を実施するスタッフとディストラクションを行うスタッフが役割分担を行い、安全に短時間で採血が終了するようにします(図4)。

今行っていることや次に行うことを伝えて、子どもが過剰な恐怖心を持たず、見通しを持って対処できるようにします。
★Point:穿刺をするときには、“1、2の3”、“これからチクっとするよ”など、必ず子どもに声を掛けるようにします。
★Point:“あと10数えるくらいで終わるよ”“もう痛いことは終わったよ”“あとシール(絆創膏)をペタっとしたら(貼ったら)おしまいだよ”など、経過や見通しについてその都度声を掛けます。

やむを得ず、再穿刺が必要になった場合など、頑張りをねぎらい、休憩や家族に抱っこしてもらうなどの慰安的ケアを行い、心身の負担に配慮しながら実施します。

図4 採血の様子
採血の場面

【写真左:家族が同席する場合】
・家族に、子どもをぎゅっと抱っこしながら身体を支える(固定する)ようにしてもらいます。
・採血するほうの腕だけを出してもらい、看護師が採血します。
・ディストラクションを担当するスタッフ(看護師やチャイルド・ライフ・スペシャリストら)が絵本やDVD、おもちゃなどを使い、子どもを支援します。

【写真右:患児のみの場合(家族は同席しない)】
・家族や医療スタッフが、手を握る、身体をさする、声をかける、子どもの好きなおもちゃを活用するなど支援し、子どもの対処能力を高めるようにかかわります。

3)採血後の支援
子どもに採血が終わったことを伝えます。

“できていたこと”を伝え、頑張りを承認します。
★Point:事前に考えていた方法で採血を終えることができなかった場合(やむを得ず、身体抑制が必要となった場合など)でも、“手を動かさなかったね。偉いね”“押さえてごめんね。怖かったのに、頑張ったね”“次は、ママに抱っこしてもらってできるかもしれないね”など、具体的な言葉で褒めるようにします。
★Point:“できた”という達成感を持てることで、次への頑張りにつながります。

頑張ったご褒美を渡します。
★Point:シールを選んでもらったり、メダルやカードを渡すなど形にして伝えるようにします。

遊びや会話などを通して、無理のない形で体験を振り返り、採血後の反応や受け止め(どのような場面でどのように感じたのか、何か嫌なことがあったかなど)について把握し、必要時は、採血によって抱いた感情やストレスを表出する機会を持つようにします。

子どもや家族の反応・受け止めを、次の採血や他の検査、処置などのプリパレーションに生かすようにします。

引用・参考文献

1)日本ユニセフ協会:子どもの権利条約 日本ユニセフ協会抄訳.(2021年11月10日閲覧)https://www.unicef.or.jp/kodomo/kenri/syo1-8.html
2)NPO法人ホスピタル・プレイ協会 監:病院のこども憲章 新訳.(2021年11月10日閲覧)https://hps-japan.net/wp/wp-content/uploads/2020/08/9ce76c71a3f16f5ce028342501f8a474.pdf
3)及川郁子 監:チームで支える!子どものプレパレーション.平田美佳,他編.中山書店,2012.p.20-1.
●大塚香,他編:小児看護ビジュアルナーシング.学研メディカル秀潤社,2020,p.110.
●原田香奈,他編.医療を受ける子どもへの上手なかかわり方.日本看護協会出版会,2013.
●浅野みどり 編.根拠と事故防止から見た小児看護技術 第3版.医学書院,2020.

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