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記事一覧

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2011年に提供した医療安全情報

 2011年1月~12月に医療安全情報No.50~No.61を毎月1回提供いたしました。今一度ご確認ください。   No.50 手術部位の左右の取り違え(第2報)  脳挫傷後、CTの結果、右前頭部に急性硬膜下血腫を伴う脳ヘルニアと診断し、緊急手術とな

2010/1/4

抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制(第2報)

 抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制を医療安全情報No.2(2007年1月)で情報提供いたしました。その後、再び類似の事例が2件報告されていますので、再度、情報提供いたします(集計期間:2006年10月1日~2010年6月30日)。   抗リウマ

2010/1/4

個別テーマについての検討状況|第15回報告書(2008年7月〜9月)②

【2】医療機器の使用に関連した医療事故  平成20年7月1日から平成20年9月30日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例について分析を行った。     (1)人工呼吸器に関連した医療事故の現状  人工呼吸器に関連した

2010/1/4

PTPシートの誤飲

 患者が薬剤を内服する際に、誤ってPTPシートから出さずに薬剤を服用した事例が14件報告されています(集計期間:2007年1月1日~2011年6月30日、第23回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載)。 薬剤を内服する際に、PTPシートから出すことなく服用した事

2010/1/4

手術部位の左右の取り違え(第2報)

 手術部位の左右の取り違えを医療安全情報No.8(2007年7月)で情報提供いたしました。その後、再び類似の事例が21件報告されていますので、再度、情報提供いたします(集計期間:2007年1月1日~2010年11月30日)。   手術部位の左右を取り違えた事例が再び報

2010/1/4

個別テーマについての検討状況|第15回報告書(2008年7月〜9月)④

【4】輸血療法に関連した医療事故  本報告書では、報告された医療事故事例のうち、「事故の概要」及び「事故の内容」のコード情報の中から「輸血」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容が輸血療法に関連する事例について分析を行った。    

2010/1/4

個別テーマについての検討状況|第13回報告書(2008年1月〜3月)④

【4】リハビリテーションに関連した医療事故  平成20年1月1日から平成20年3月31日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事例のう

2010/1/4

MRI検査時の高周波電流のループによる熱傷

 MRI検査の際に、患者の皮膚と皮膚が接触していたため体の一部に高周波電流のループが生じ、熱傷に至った事例が5件報告されています(集計期間:2007年1月1日~2011年5月31日、第22回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載)。   MRI検査の際、皮膚と皮

2010/1/4

個別テーマについての検討状況|第13回報告書(2008年1月〜3月)③

【3】小児患者の療養生活に関連した医療事故  本報告書では、小児患者を一般的に小児科が対象としている15歳未満の患者とし、新生児(生後28日未満)、乳児(生後28日~生後1年未満)、幼児(生後1歳~6歳未満)、学童(6歳~12歳未満)、青年(12歳から15歳未満)と人間

2010/1/4

個別テーマについての検討状況|第15回報告書(2008年7月〜9月)③

【3】リハビリテーションに関連した医療事故  平成20年7月1日から平成20年9月30日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事例のう

2010/1/4

清拭用タオルによる熱傷

 清拭の際、ビニール袋に準備した熱いタオルが患者の身体にあたり、熱傷をきたした事例が4件報告されています(集計期間:2007年1月1日~2010年7月31日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。   清拭の際、ビニール袋に準備した熱いタオルにより熱

2010/1/4

2006年から2009年に提供した医療安全情報

2010年にも類似事例が発生しています No.1 インスリン含量の誤認~バイアルの「100単位/mL」という表示を誤認し、過量投与に伴い低血糖をきたした事例~ 1件  医師は、インスリン静脈内持続投与の際、「ヒューマリンR50単位+生食50ml(1単位=1ml)1ml

2010/1/4

個別テーマについての検討状況|第13回報告書(2008年1月〜3月)

【1】薬剤に関連した医療事故  平成20年1月1日から平成20年3月31日に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例26件について分析を行った。   (1)薬剤に関連した医療事故の現状  薬剤に関連した医療事故事例の概要は図表Ⅲ-2-1の通りである。  

2010/1/4

個別テーマについての検討状況|第15回報告書(2008年7月〜9月)

【1】 薬剤に関連した医療事故  平成20年7月1日から平成20年9月30日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例30件について分析を行った。   (1)薬剤に関連した医療事故の現状   薬剤に関連した医療事故情報の概要は図表Ⅲ-2-1の通りである。

2010/1/4

個別テーマについての検討状況|第14回報告書(2008年4月〜6月)

【1】薬剤に関連した医療事故  平成20年4月1日から平成20年6月30日の間に報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例33件について分析を行った。   (1)薬剤に関連した医療事故の現状   薬剤に関連した医療事故情報の概要は図表Ⅲ-2-1の通りである。

2010/1/4