【5】手術における異物残存 　手術における異物残存については、第1回報告書から第4回報告書（報告期間：平成16年10月から平成17年12月31日まで）において個別テーマとして取り上げた。今回、平成18年1月1日から平成20年9月30日までに報告された医療事故のうち、手術

　2011年1月～12月に医療安全情報No.50～No.61を毎月1回提供いたしました。今一度ご確認ください。 　 No.50 手術部位の左右の取り違え（第2報） 　脳挫傷後、CTの結果、右前頭部に急性硬膜下血腫を伴う脳ヘルニアと診断し、緊急手術とな

　全身麻酔による手術終了後、静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）を意図せず投与し呼吸抑制をきたした事例が3件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2009年8月31日、第17回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載） 　 手術終了後

【3】医療処置に関連した医療事故 　本報告書では、ドレーンの挿入・留置及び管理を「患部にドレーン（誘導管）を置き、患部に貯留する滲出液や血液、及び空気を持続的に誘導させる行為に伴うもの」とし、分析を行った。 　 （1）ドレーンの挿入・留置及び管理に関連した医療事故の

　電気メスの使用により薬剤に引火し、患者に熱傷をきたした事例が4件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2009年7月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 電気メスの使用による薬剤の引火の事例が報告されています。

【4】患者取り違え、手術・処置部位の間違いに関連した医療事故 　平成16年10月1日から平成18年3月31日の間に報告された医療事故事例のうち「事故の概要」の中から「患者取り違え」、「部位間違い」のコードで選択されていたもの、及びそれ以外のコードが選択されていたものの中

今回は術後低酸素血症　(Postoperative Hypoxemia)　について解説いたします。 Q: 術後低酸素血症とはなんですか？ A: 術後低酸素血症は持続性低酸素血症　(Constant Hypoxemia)　と反復型低酸素血症　(Episodic Hy