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記事一覧

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個別テーマについての検討状況|第3回報告書(2005年7月〜9月)

1) 手術における異物残存 平成17年7月1日から平成17年9月30日までに、新たに報告のあった手術における異物残存は5件であった。平成16年10月1日から平成17年9月30日の1年間では23件の報告があった(表1)。  異物残存が発見されたの

2019/1/10

手術室での学生の実習とは?

 看護学生の最大の試練といえば実習ではないでしょうか。筆者も実習は〝大の〟苦手で、こんな辛い思いをするならば看護師になりたくないと思ったものです。ましてや手術室の実習となるとどうでしょう。学生の間に授業で取り上げられることはほとんどありませんし、手術が実際どの様に行われて

2019/1/9

薬剤の取り違え

 薬剤の名称が類似していることにより、取り違えた事例が7件報告されています(集計期間:2004年10月1日~2006年12月31日、第3回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載)。 薬剤の名称が類似していることによる取り違えが報告されていま

2019/1/9

記事満足度調査|2018年9月16日~9月22日

2018年9月16日~9月22日までに公開した記事について聞きました。 今回の回答者は88人です。 この期間に公開された記事はこちら それぞれの記事について満足度  とても満足、やや満足、やや不満足、不満足、読んでいないの5段階に分けて、それぞれの記事

2019/1/8

第35問 次のようなQRS波を見たら、何を疑うべきか?

【問題】P波が無く、基線が細かく動揺していて、RR間隔が全く不規則なQRS波を見たら、何を疑うべきか? 次の中から正しいと思うものを選んでください。 1)房室伝導障害を伴う心房頻拍 2)房室伝導が不安定な心房粗動 3)完全房室ブロックを合併した心房細動

2019/1/7

第5回 経腸栄養はどのような患者さんにいつから開始するの?

Q. 経腸栄養はどのような患者さんにいつから開始するの? A. 消化管使用の条件を満たしていれば、重症患者であっても、できるだけ早期に開始します。 必要エネルギー量の60%以下が1週間以上続く場合に検討する  経腸栄養は、①消化管の蠕動が可能であ

2019/1/6

術前の血糖目標値やコントロールの方法って?

Q. 術前の血糖コントロールの目標値はどのくらいですか? また、どのようにコントロールすればよいですか? A. 術前血糖は、空腹時血糖値で100~140mg/dL、食後血糖値で160~200mg/dLです。治療は基本的にはインスリン療法になります。多くの場合は1日4

2019/1/5

ガウンテクニック|目的と手順

医療施設では感染症の治療目的で入院している人もいれば、治療のための薬剤投与や、手術等の侵襲に伴い免疫力が低下している人もいます。患者さんの多くは易感染状態にあり、医療施設において新たに感染する院内感染(医療関連感染)を予防する必要があります。 すべての患者さんは何らかの

2019/1/3

個別テーマについての検討状況|第12回報告書(2007年10月〜12月)④

【4】リハビリテーションに関連した医療事故  平成19年1月1日から平成19年12月31日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事

2019/1/3

2006年から2008年に提供した医療安全情報

2009年にも類似事例が発生しています No.3 グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔~グリセリン浣腸に伴い直腸穿孔などをきたした事例~ 2件  患者は、検査前に予定されていた浣腸を実施するために看護師とともに車椅子でトイレに行った。看護師は、患者に立位(前傾姿勢

2019/1/3

個別テーマについての検討状況|第2回報告書(2005年4月〜6月)②

2)薬剤に関連した医療事故  平成16年10月1日から平成17年6月30日の間に報告された事故事例889事例のうち、「事故の概要」において「薬剤」にコーディングされた事例は46件であった(表4)。  さらに記述情報等も利用して薬物に関連した事故

2019/1/3

清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え

 手術・検査等の清潔野において、準備された注射器の識別を誤り、薬剤を取り違えた事例が5件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2009年11月30日、第10回報告書「共有すべき医療事故情報」(P141)に一部を掲載)。 清潔野において、準備された注射器の

2019/1/3

「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ

 「スタンバイ」のまま患者に人工呼吸器を装着したため、換気されなかった事例が4件報告されています(集計期間:2006年1月1日~2009年10月30日、第18回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載)。 「スタンバイ」の状態では、換気が行われていません。

2019/1/3

コンセントの容量(定格電流)を超えた医療機器や電気機器等の接続

 コンセントの容量(定格電流)を超えて医療機器や電気機器等を接続した事例が5件報告されています。(集計期間:2006年1月1日~2010年5月31日、第11回報告書「共有すべき医療事故情報」(P130)に一部を掲載)。 コンセントの容量(定格電流)を超えて医療機器や

2019/1/3

個別テーマについての検討状況|第11回報告書(2007年7月〜9月)②

【2】医療機器の使用に関連した医療事故  平成19年7月1日から平成19年9月30日の間に報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器に関連した事例と輸液ポンプ等(シリンジポンプを含む、以下省略)に関連した事例について分析を行った。   (1)人工

2019/1/3