第3回 褥瘡の状態を評価する 褥瘡の評価表DESIGN-Rについて

褥瘡の状態評価の重要性

褥瘡をケアする際に、創の状態はどのように評価されていますか？
褥瘡の治療にあたっては、創の状態を知り、どのように取り組んでいくのかを知ることが重要です。しかし、ケアにかかわるメンバーが共通の視点で創の状態を判定しないと、同じ褥瘡に関わっているにもかかわらず、バラバラのケア・治療方法を選択してしまうということが起こりかねません。

そこで、統一の評価ツールを用いて創の状態を客観的にアセスメントしてゆけば、その評価を見直し、チームで統一した治療およびケアに役立てることができます。わが国では2002年に日本褥瘡学会学術教育委員会によって開発された、DESIGNという褥瘡状態判定スケールが広く用いられてきています。
そして、2008年にDESIGNが改訂され、『DESIGN-R』というスケールが公表されました。
今回は、DESIGNの評価方法とDESIGN-Rへの変更点の解説します。

DESIGNの特徴

DESIGNスケールの特徴は、褥瘡の重症度を分類して治癒の過程を数字で示す（数量化）ことができます。
継続的にDESIGNを用いてアセスメントすることで、褥瘡が治癒傾向にあるのか、悪化しているのかを客観的に判断でき、その後の褥瘡治療・ケアに生かすことができます。

また「褥瘡経過評価用」と「重症度分類用」の2種類があり、「重症度分類用」では簡単に重症度がわかり、治療・ケアの指針を得ることができます。
※各表については、日本褥瘡学会のホームページからPDF文書で掲載されていますので、ご参照ください。

左表：褥瘡経過評価用 右表：重症度分類用

DESIGNの評価項目

DESIGNは、
1.　深さ(Depth)
2.　滲出液(Exudate)
3.　サイズ(Size)
4.　炎症・感染（Inflammation / Infection）
5.　肉芽組織(Granulation tissue)
6.　壊死組織(Necrotic tissue)
の6項目のそれぞれ英語の頭文字をとって、DESIGNと表記されました。
また、褥瘡治療においてポケット(Pocket)の有無はとても大きな要因となりますので、ポケットがある場合『P』の項目を評価します。

重症度が高いほど点数が高くなり、治癒してくれば点数が減少する仕組みになっています。
創の評価をした際には、アルファベットと該当する点数の数字を並べて表記します。

DESIGNの評価の視点

1）Depth：深さ

創の中でいちばん深いところで判定します。真皮全層の損傷までをｄ、皮下組織を越えた損傷を[D]（深い創）と判定されます。
［D］（深い創）の治癒が進み、創底が浅くなってきた場合は、それに応じて評価も［D］→［ｄ］と変化します。

皮下組織に達する創（深い創）では、創底から肉芽組織が盛り上がり、徐々に浅くなるとともに、創周囲から上皮の遊走が進んで創が閉鎖し、治癒していきます。

真皮より浅い創（浅い創）では、創底に残存する基底細胞から上皮が形成されるのと、創周囲からの上皮の遊走によって、皮膚が再生され治癒に至ります。

2）Exudate：滲出液

滲出液の量は、ドレッシング交換の回数で判定します。

ドレッシング材の種類は詳しく限定されていません。1日1回以下の交換の場合を［e］、2回以上の交換の場合を［E］とします。

3）Size：大きさ

褥瘡の皮膚損傷部位の長径(cm)と、それに直角に交わる一番長い径(cm)を測定し、それぞれを掛けた数値により分類します。
毎回、同一体位で測定することが重要です。体位が変わってしまいますと、皮膚のたるみなどで創の大きさが変わり、正確に評価できないことがあります。

4）Infection/Inflammation：炎症/感染

創および創周囲の感染兆候を評価します。
創周囲に発赤・腫脹・熱感・疼痛などの炎症兆候がある場合は［i］とし、炎症の4兆候に加え、排膿・悪臭・全身の発熱などがある場合は［I］と評価されます。
　 ［I］感染については、「局所感染」と褥瘡部の感染が原因で全身の発熱を来しているなど「全身に影響を及ぼしているか」を見極めて分類します。

5）Granulation：肉芽組織

この項目では、良性肉芽が創面に占める割合で評価します。
良性肉芽が50％以上を占める創は［g］、50％未満の創には［G］と評価します。
　 肉芽であっても、血流が豊富な、赤く適度な湿潤のある良性肉芽でなくてはなりません。（「牛肉色の肉芽」と言い表わされている海外の文献もあります）
貧血や低栄養などで肉芽が白っぽく（「豚肉色の肉芽」）なっていたり、浮腫状態の肉芽などは良性肉芽には入りません。
また、［ｄ］浅い褥瘡の場合は、創の治癒過程が肉芽を形成して治癒するのではなく、上皮の遊走によって治癒するので、この項目は［g0］の評価となります。

6）Necrotic tissue：壊死組織

壊死組織がない場合は［n］、壊死組織があれば［N］と分類されます。
［N］は壊死組織の色ではなく「柔らかい」か「固い」か評価をします。
“黒色壊死”でも、柔らかければ［N1］となりますし、黄色や白っぽくても固く乾燥していれば［N2］となります。

7）Pocket：ポケット

ポケットの測定方法は、ポケットの範囲を特定し、ポケットと創面全体を合わせて一番長い径と、それに直角に交わる一番長い径を測定し、かけ合わせます。
そして、その値から［S］で導き出した値を引き算し、値を算出します。
ポケットの大きさも体位によって異なりやすいので、必ず同一体位で測定します。