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【連載】高齢者の機能低下をアセスメント

最終回 高齢者の失禁ケアを見直す

  • 公開日: 2013/4/1

高齢者の看護には欠かすことができない失禁ケア。
日頃当たり前のように行っているケア方法がさまざまなトラブルの原因になっている可能性があります。
失禁ケアへの意識をここで再確認してみましょう。



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高齢者の失禁ケアはこう考える!

「高齢者は失禁しても仕方がない」は間違っている!

 一般的な風潮として、高齢者が失禁しても「年なのだから仕方ない」と受け止められる傾向にあります。そして、この考えは残念ながら医療・介護従事者の中にもあり、高齢者が失禁を気にして医療機関を受診しても、「ほかに内科的疾患がないから、少しくらいの失禁は問題ない」「年齢相応の症状だよ」と扱われてしまったと訴える患者さんは多くいます。

 しかし、そうした考え方は高齢者への偏見であって、正しい見方とはいえないのです。失禁は、褥瘡などと同じように改善すべき症状であり、改善する可能性があることを忘れないようにしましょう。

「パッドの重ね着け」は間違っている!

 おむつへ失禁している患者さんに対して、「横漏れ・背漏れ対策」として尿取りパッドを重ね着けしたり、バスタオルやラバーシーツなどを安易に敷いていませんか?これは漏れることを前提とした対策であって、漏れへの直接的なケアとは違います。

 また、尿道留置カテーテル挿入中もカテーテル脇からの尿の流出を心配して、当たり前のように尿取りパッドを併用しているケースが多く見受けられます。

 パッドやおむつを使用する目的を再度考え、漏れの原因をまずはきちんとアセスメントすることが重要です。その上で、使用する目的・対象に応じたものを選択し、それらを正しく使用することが重要なのです。

「失禁に皮膚トラブルはつきもの」は間違っている!

 確かに失禁は、皮膚トラブル発生の大きな要因となります。
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 パッド・おむつの誤った使用や安易な選択により湿潤環境を増強させ、その上、便や尿の付着による皮膚への直接刺激や、拭く・こするなどの摩擦刺激によって、皮膚トラブルを招くケースは多く見られます。

 ただし、失禁が見られた時点で予防的なスキンケアや、正しいパッド・おむつの選択、使用をしていれば、トラブルの発生は防げたかもしれません。「予防的なケア」に対する意識が低いために、皮膚トラブルを生じさせている可能性はありませんか?

「排泄後はせっけんやお湯を使った清潔ケアが毎回必要」は間違っている!

 高齢者の多くは皮膚が乾燥し、それに伴いバリア機能の低下が見られます。

 せっけんやお湯を使用した頻回な洗浄は、皮脂を落としすぎることによってさらに皮膚の乾燥を増強させ、また、同時にこするという人為的な摩擦により皮膚を傷付けてしまう場合があります。保清のためによかれと思って行っていることが、逆に皮膚トラブルのリスクを高める結果になっていませんか?

 せっけんとお湯での洗浄は1日1回で十分です。排泄のたびに洗浄する方法から脱却しましょう。そして、ごしごしこすらない愛護的な洗浄方法や拭き方を習慣づけましょう。

 次は、失禁ケアにおける高齢者の気持ち、失禁ケア3つのポイントについて考えます。

高齢者の本当の気持ちはどうなのだろう?

 高齢者の多くは、最後まで排泄行動は自立していたいと強く思っています。しかし、身体機能、認知機能、介助の問題などさまざまな問題がそれを難しくするため、高齢者自身もあきらめているのが現状といえそうです。

 高齢者は、加齢による膀胱のコンプライアンスの低下や骨盤底筋群の脆弱化などの変化によって、失禁しやすくなる傾向にあります。また、器質的な問題は見られなくても麻痺や腰痛・膝痛などにより、尿意を催してもすぐにトイレ歩行や排泄行動に移せず、間に合わずに失禁してしまう場合などもあります。

 器質的問題や疾患が関与している場合には、適切な治療が必要です。しかし、失禁はケアの部分が大きく関与するので、それらの治療だけに頼るのではなく、ADLを維持・拡大するための運動や、骨盤底筋、膀胱容量を増やすための訓練、そして、トイレまでの道のり・トイレ内の環境を整えることも大切です。

 また、失禁の背景には水分摂取量や摂取内容・嗜好、もともとの排泄習慣など生活習慣が大きく影響していることが多いので、患者さんとともに振り返り、対策を検討することが失禁の改善につながることもあります。

 高齢者にとって生活習慣を変えることは容易ではありませんが、自分で排泄したいという気持ちを尊重しながら、その人が無理なく継続できるような生活指導をしていくことが大切です。

これだけは覚えておきたい失禁ケア3つのポイント

 失禁ケアで大切なことは、失禁となった原因や誘因を明らかにするためのアセスメントを、まずは行うことです。その上で、予防的ケアと適切なケア用品の選択・正しい使用を実践することが重要となります。

 失禁があれば、皮膚トラブルが発生していない状態でも、予防的にスキンケアを行うことは必要です。トラブル発生前のスキンケアへの関心は低いかもしれませんが、失禁が皮膚トラブル発生の要因になることは周知の通り。発赤やびらん、痛みを認めてからの対処では遅いという認識を持つことが大切です。

 ケア用品の選択については、患者さんに合っていないケア用品の使用や誤った使用方法が、排泄物の横漏れや、皮膚の浸軟・摩擦による皮膚トラブルにつながっていきます。また、大きめのおむつや重ねたパッドの使用ははた目にもわかり、患者さんの自尊心を傷付けることにもなります。

 さらに、介助・介護量を優先させて、必ずしも必要がないのにおむつをしているケースも少なくありません。おむつは患者さんのQOLやADLにも影響します。おむつを使用する前に、本当に必要なのかを検討することが大切です。一度使用したらそのままにするのではなく、今ある排尿問題は何なのか再度確認し、本人の残存機能を十分考慮しておむつを外すケアを検討することが重要なのです。

 次は高齢者の失禁ケアの見直しポイントについて解説します。

高齢者の失禁ケアを見直す

見直し1 排泄問題を総合的にアセスメントしよう!

原因・誘因を明らかにする

 一口に失禁といっても、その症状や原因・誘因は患者さんによって異なります。例えば腹圧性尿失禁は、骨盤底筋群の脆弱化によって生じるとされていますが、加齢・出産・肥満・便秘・月経・更年期と深く関係しており、その患者さんによって誘因となる出来事は異なります。

 また、もし下痢が続いているようなら、まずは下痢の原因・誘因を明らかにします。高齢者に多く見られる下剤の多用や糞便塞栓の有無、加えて、感染性の下痢ではないかなどを確認・観察することが重要です。

個別性のある有効なケアを検討・実践する

 骨盤底筋体操、膀胱訓練、排尿誘導など、尿失禁のタイプ別に有効とされている訓練がありますが、それを「決まりだから」「推奨されているから」と、習慣的に実践するのでは意味がありません。生活背景や価値観などその患者さんを総合的にとらえ、アセスメントを行うことで、個別性を踏まえた問題解決につながる有効なケアになるのです。

 例えば、入院中の体重の増減などで筋肉に負荷が掛かったことが原因であれば、骨盤底筋体操だけでなく、ダイエットや体力をアップさせるための食事指導や運動指導なども必要でしょう。

 また、骨盤底筋群が脆弱な上、水分摂取量が多すぎて腹圧上昇時に失禁してしまう場合には、骨盤底筋体操とともに水分摂取量・摂取方法・摂取内容などを指導することが有効です。ただし、ここで重要なのは患者さんや家族に継続してもらうことなので、患者さんや家族の望む形で、かつ継続・実践可能な方法を共に検討していくことが重要です。

見直し2 予防的ケアで皮膚トラブルを未然に防ごう!

皮膚を保護する

 失禁による皮膚トラブルの原因の多くは、長時間排泄物が皮膚に付着することです。湿潤環境の中での皮膚の浸軟、尿のpHによる化学刺激、さらに頻回なケアによる皮膚摩擦などが原因となって起こります。発赤の有無にかかわらず、スプレー式の皮膜剤や撥水性のクリーム、オイルなどを用いて予防的にケアすることが大事です。

 また、肛門周囲の皮膚炎(びらんや潰瘍)では、亜鉛華軟膏を使うことがありますが、落とすときには必ずオイルを使用して除去するようにし、強くこする刺激で逆に炎症を広げないように注意します。

 こういった現状から当センターでは、粉状皮膚保護剤とアズノー(R)軟膏を混ぜたものを使用し、除去時の摩擦刺激を最小限にする方法をよく行っています。

正しい洗浄方法を実践する

 前述した通り、排泄物が見られるたびにせっけんと微温湯を使用して洗浄するのは、かえって皮膚のバリア機能を低下させることにつながります。そのため、せっけんと微温湯での洗浄は1日1回にとどめ、そのほかはその都度軽く押し拭きする程度、排便があれば汚れだけをつまみとるようにし、軟膏やクリーム、皮膜剤などを再度塗布します。

 患者さんの中にはよかれと思ってアルコール含有のウエットティッシュなどで拭き取るケースも見受けられます。しかし、アルコールは皮脂を除去し、びらん・潰瘍部には痛み刺激を与えるので、使用は避けた方がよいでしょう。

見直し3 ケア用品の選択ポイントをマスターしよう!

排泄物に応じたパッドを選択する

 便失禁の人に尿取りパッドを使用し、パッドが便を吸収しきれずに横漏れや背漏れの原因となり、寝衣や寝具を汚染してしまうことがあります。

 漏れ防止のために、不必要にぶ厚い尿取りパッドや、尿取りパッドを何枚も重ねて使用することを選択した結果が、皮膚トラブルのリスクを高めるだけでなく、コストの問題、洗濯という労力、さらには患者さん自身のADL維持・向上の阻害にもつながっていきます。

 尿取りパッドは尿を吸収するパッドです。残渣を含む便の吸収はできませんので、便失禁には便専用のパッドの使用をお勧めします。また、漏れるからといってパッドの種類やパッドの当て方などを見直さず、安易にただおむつのテープをきつく止め、身体にぴったりフィットさせたことで、おむつのギャザーが中に丸まった状態で皮膚に食い込み、その圧迫が原因で皮膚トラブルを起こすケースもあります。

 逆に大は小を兼ねると考え、大きいおむつを選択する人もいます。身体にフィットしないことで隙間からの横漏れが生じるだけでなく、ギャザー部分が体動によって動くときに摩擦刺激となり、皮膚トラブルを生じるケースもあります。

本人のもつ残存機能、ADLの視点から選択する

 トイレまでの歩行、下着の上げ下ろしといった一連のトイレ動作は、おむつとパッドの選択基準となります。歩行が可能で下着の上げ下ろしができれば、通常の下着着用が可能となるので、失禁にはおむつではなく、尿取りパッドのみを使用することで対応できます。

 また、軽介助が必要で尿意がない場合でも、トイレ動作が自立もしくは軽介助のみで行えれば、通常の下着を着用した上にパッドを使うことで十分対応が可能です。

 トイレトレーニング中や尿意の有無・失禁の量が定まらず、心配であればパンツ式おむつを選択して、パッドを使えば安心です。寝たきりの患者さんやヒップアップができない患者さんの場合は、テープ式のおむつを選択します。座位が取れるようであれば、日中はパンツ式おむつで夜はテープ式にするという方法もあります。また、ADLの向上を目指すのであれば、2WAY式のおむつという選択肢もあります。

 その患者さんのどの部分を維持していくのか、できることは何なのかを考えていくことが大切です。

失禁頻度や1回の失禁量から選択する

 湿潤環境は、失禁頻度や1回の失禁量で見ていきます。失禁頻度が高くても1回の失禁量が少なければ、少量用の尿取りパッドをその都度交換するようにし、失禁頻度が少なくても1回の失禁量が多ければ、中~多量用の尿取りパッドを選択します。

 例えば、咳やくしゃみが原因で少量の尿漏れがあるというのであれば、通常の下着に薄い吸収量の少ない尿取りパッドを着けるだけで十分ですし、逆に、いつ失禁するか分からず、その1回の失禁量が多いという人の場合には、どのくらいの量なのかパッドを測定し、その量に見合ったパッドを選択することが大切です。不安だからと、安易に大きなものを選択することは避けましょう。

 吸収量の多いパッドを選択したことにより、パッドの交換頻度が少なくなり、その分皮膚の湿潤環境を促進することや、パッドに吸収された尿が時間経過によって細菌繁殖の至的環境となり、逆行性感染を引き起こす可能性が高まります。また、湿潤環境・感染を助長させるだけでなく、余分な厚み・大きさにより、周囲の人々にパッドやおむつを使用していることが分かってしまい、患者さんの自尊心を傷付けることにつながりかねません。

 用途に応じた適切な方法で選択・使用していくことが重要となります。
  

おむつ・パッドの選択ポイント

 1. 尿意を訴えられる患者さんは、尿意訴え時にポータブルトイレへの移乗や尿器を使用するなど、なるべく自然な排尿方法を促します。
 2. 尿意を訴えられない患者さんの場合でも、尿意出現時にはそわそわしたり、パジャマのズボンやおむつを触ったりなど、サインを発している場合があります。その小さなサインを見逃さないようにしましょう。
 3. 尿意を訴えられない患者さんに時間でおむつの点検をすることは重要なケアの一つですが、それだけで済ませるのではなく、その際、すでに失禁していても尿意の有無を確認し、トイレへ誘導したり、状態に応じて尿器を使用するなどのケアも追加して行うことが大切です。

おむつ・パッドの選択ポイント
(図 おむつ・パッドの選択ポイント)

見直し4 おむつ外しの可能性を見極めよう!

患者本人の意思を確認する

 入院当初の安静臥床時におむつが必要な場合でも、ADLが回復していくに従い、おむつを早い段階で外すことは可能なはず。

 おむつ外しを計画する前に、まずは患者さんと家族、医療スタッフとが話し合い、どのような形で排泄したいのかを確認します。認知症の患者さんであっても、日中のほとんどを床上で過ごすADLが低下した患者さんであっても、本人の意向を聞くことは大事です。
 また、介護にかかわる家族がおむつ外しのために頑張りすぎてしまったり、逆に介護負担を減らすためにおむつで失禁することを選択しているケースもあるので、どの程度の介護力があるのかをアセスメントすることも必要です。

入院中の目標を設定する

 おむつ外しが可能と判断したら、入院中の目標を設定します。排泄行動に必要なADLの状態や自立度、尿意の有無、介助の度合い、ケア用品などについてアセスメントし、看護計画を立てて実施します。

 入院期間中におむつ外しができなかった場合には、退院後に患者さんがかかわる医療機関につなげていきます。おむつ外しのための計画と、入院中に達成できたこと、残された課題などの情報を伝えます。

 急性期病院だからおむつ外しは困難と考えがちですが、急性期病院であっても、おむつ外しというゴールに向けて情報を発信していくことはできます。

おむつ外しの成功例を作る

 ほかの処置やケアと同じように、おむつも「外してよいもの」という認識を持つことが大事です。それには、文献などでの成功事例を参考にしたり、実際に自分たちで一つの成功例を体験して、おむつは外せるのだという意識に変えることが重要です。

 まずは成功のための情報を集めて、トライしてみることから始めましょう。

(『ナース専科マガジン』2011年2月号より転載)

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