化学療法の治療計画の 処方間違い

　化学療法の際、治療計画の実施間違いが25件報告されています。そのうち、処方間違いにより非投与日に腫瘍用薬を投与した事例が5件報告されています。（集計期間：2006年1月1日～2008年7月31日、第11回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。
　

処方間違いにより腫瘍用薬を非投与日に投与した事例が報告されています。

事 例 1

　治療計画では、「ランダ（1日目のみ）＋5-FU（1～5日目）」を投与する予定であった。しかし、医師は、誤って2日目、3日目にもランダを処方し、患者に投与した。
　

事 例 2

　治療計画では、「カルボプラチン（1日目のみ）+トポテシン（1日目、8日目、15日目）」を投与する予定であった。しかし、医師は、誤って8日目にもカルボプラチンの指示をコンピュータ入力し、患者に投与した。

事例が発生した医療機関の取り組み

・治療計画を患者、医師、薬剤師、看護師等と共有する。
・治療計画に基づいた処方・処方鑑査を行う。

参照：No.22:「化学療法の治療計画の処方間違い」（PDF形式）
情報提供：公益財団法人 日本医療機能評価機構　医療事故防止事業部