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　患者の体内に植込まれた医療機器の確認が不十分なまま、MRI検査を実施した事例が7件報告されています（集計期間：2008年1月1日～2011年11月30日、第9回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 患者の体内に植込まれた医療機器の確認が不十分なまま、

【3】リハビリテーションに関連した医療事故 　平成20年4月1日から平成20年6月30日の間に報告された医療事故事例のうち「発生場所」のコード情報の中から「機能訓練室」で選択されていた事例、及びそれ以外のコードの中から、その報告内容がリハビリテーションに関連する事例のう

【4】輸血療法に関連した医療事故 　本報告書では、報告された医療事故事例のうち、「事故の概要」及び「事故の内容」のコード情報の中から「輸血」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容が輸血療法に関連する事例について分析を行った。 　 　

　酸素ボンベ等の残量の確認に関連した事例が6件報告されています。（集計期間：2007年1月1日～2010年9月30日、第17回報告書「共有すべき医療事故情報」（P183）一部を掲載）。 　 移動の際に使用した酸素ボンベの残量がゼロになったため、患者の呼吸状態に影響があ

　電気メス等の使用の際に、電気メスペンシルを収納ケースに収納していなかったことにより、熱傷をきたした事例が9件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年8月31日、第14回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 電気メスペンシルを収納ケー

【1】 薬剤に関連した医療事故 　平成20年10月1日から平成20年12月31日までに報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例43件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状 　薬剤に関連した医療事故情報の概要は図表Ⅲ-2-1の通りである。

【2】医療機器の使用に関連した医療事故 　平成21年1月1日から平成21年3月31日までに報告された医療機器に関連した医療事故のうち、人工呼吸器及び電気メス等に関連した医療事故について分析を行った。 　 （1）医療機器の使用に関連した医療事故の現状 ①　人工呼吸器

【3】ベッドなど病室の設備に関連した医療事故 　本報告書では、報告された医療事故のうち、「事故の概要」のコード情報の中から「療養上の世話」および「その他」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容がベッドなど病室の設備に関連する事例について抽出をおこな

　人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に、気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた事例が２3件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年3月31日、第15回、第17回および第19回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。 　 人工呼吸

【1】薬剤に関連した医療事故 　平成21年1月1日から平成21年3月31日までに報告された医療事故のうち、薬剤に関連した事例54件について分析を行った。 　 （1）薬剤に関連した医療事故の現状 　薬剤に関連した医療事故情報の概要は図表Ⅲ-2-1に示す。 　

【4】ベッドなど病室の設備に関連した医療事故 　本報告書では、報告された医療事故事例のうち、「事故の概要」のコード情報の中から「療養上の世話」および「その他」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容がベッドなど病室の設備に関連する事例について抽出し、

【5】輸血療法に関連した医療事故 　本報告書では、報告された医療事故事例のうち、「事故の概要」及び「事故の内容」のコード情報の中から「輸血」に関するコードを選択した事例、もしくは、それ以外で報告の内容が輸血療法に関連する事例について分析を行った。 　 （1）輸血療法

　歯科において、抜歯部位を取り違えた事例が11件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2010年7月31日、第15回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 抜歯する部位を取り違えた事例が報告されています。 事 例 1 　歯科医師は

　医療用医薬品の添付文書上、併用禁忌（併用しないこと）として記載のある薬剤を併用した事例が2件報告されています（集計期間：2007年1月1日～2011年10月31日、第16回報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 　 医療用医薬品の添付文書上、併用禁忌（併用

　画像検査を行った際、画像診断報告書が報告されているにもかかわらず、内容を確認しなかったため、想定していなかった診断に気付かず、治療の遅れを生じた可能性のある事例が3件報告されています。（集計期間：2008年1月1日～2011年12月31日、第26回報告書「個別のテーマの